趙 青 吳興萍 梁程程 張趁英 史家欣 李家樹

1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院門診部，江蘇連云港 222002；2.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港 222002

支氣管鏡檢查是明確肺部疾病性質(zhì)的重要工具，通過對病變部位的鉗取、刷檢、灌洗，獲得組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，進(jìn)而明確病變性質(zhì)。而對于氣管/支氣管腔外占位、肺門/縱隔病變來說，常規(guī)支氣管鏡無法直接獲取標(biāo)本。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TBNA）是利用帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針，通過支氣管鏡活檢孔道進(jìn)入氣道，穿透氣管/支氣管壁進(jìn)入病灶內(nèi)，利用負(fù)壓吸引獲得細(xì)胞學(xué)和/或組織學(xué)標(biāo)本[1-2]。因其創(chuàng)傷小、操作簡易、花費(fèi)相對少而在臨床上廣泛應(yīng)用。但是如何提高病變標(biāo)本的獲取，減少穿刺次數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生仍是目前關(guān)注的重要問題。快速現(xiàn)場評價（ROSE）是一種在穿刺、活檢、刷片等方法收集標(biāo)本時，相關(guān)人員現(xiàn)場對所得的標(biāo)本進(jìn)行快速評價、得出初步診斷和優(yōu)先策略，反饋指導(dǎo)下一步操作的技術(shù)[3-4]。如今TBNA 聯(lián)合ROSE技術(shù)在臨床上越來越受重視，本研究旨在分析TBNA聯(lián)合ROSE 技術(shù)對縱隔病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年6 月～2018 年6 月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的18 例縱隔病變患者，其中男10 例，女8 例；年齡42～75 歲，平均（51.0±6.4）歲。所有患者均行電子纖維支氣管鏡檢查，使用21G 活檢針，并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)ROSE 評估。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT 或胸部增強(qiáng)CT 提示縱隔占位性病變；②年齡18～75 歲；③簽署檢查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①極度衰弱不能耐受檢查者；②嚴(yán)重心臟病、心律失常、主動脈瘤及血壓＞160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；③嚴(yán)重呼吸功能不全，氧分壓＜60 mmHg 者；④有嚴(yán)重出血傾向和凝血機(jī)制障礙者；⑤重度肺動脈高壓者；⑥精神障礙不能配合檢查者；⑦支氣管哮喘發(fā)作期者；⑧大咯血者。

1.3 檢測方法

患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，常規(guī)鼻腔清潔。取平臥位，2%利多卡因局部麻醉，利用纖維支氣管鏡（日本OLYMPUS BF260 型）以2%的利多卡因逐步進(jìn)行聲門和氣道局部麻醉。根據(jù)胸部CT 顯示的病灶部位，采用王氏定位法進(jìn)行定位。使用21G 活檢針（德國MDSS 公司）采用推進(jìn)法進(jìn)行穿刺，維持負(fù)壓15 mL。當(dāng)穿刺部位吸出血液時，應(yīng)立即解除負(fù)壓，退針觀察，確認(rèn)無繼續(xù)出血后重新選擇穿刺位點(diǎn)。若患者縱隔內(nèi)有多組可穿刺的淋巴結(jié)，可根據(jù)病變大小、部位及穿刺的難易程度，按照N3-N2-N1 的順序進(jìn)行穿刺。

將獲取的組織置于10%的甲醛中固定，細(xì)胞穿刺液直接涂片并立即置于95%酒精中固定。穿刺后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)ROSE 評估，任意活檢部位只要一次取材發(fā)現(xiàn)病變即為陽性，若活檢部位提示為腫瘤性病變，應(yīng)再次穿刺，留取足夠標(biāo)本擬行基因檢測等；若同一病變部位連續(xù)兩次均未發(fā)現(xiàn)腫瘤者則停止穿刺。

1.4 標(biāo)本處理

現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)所制玻片行伊紅染色（HE 染色），基本步驟如下：95%酒精固定，水洗，蘇木精染色1 min，水洗，1%鹽酸乙醇分化，水洗，溫水藍(lán)化，HE 染色2 s，95%酒精快速脫水，吹干、封片，光學(xué)顯微鏡下觀察。現(xiàn)場閱片后判斷活檢是否有效，評估是否需要繼續(xù)活檢。穿刺結(jié)束后所有細(xì)胞涂片及組織脫色后均行HE染色及后續(xù)處理，形態(tài)學(xué)難以鑒別病理類型者需進(jìn)一步行免疫組化驗(yàn)查。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)胞涂片中可見多個淋巴細(xì)胞團(tuán)則認(rèn)為穿刺成功；細(xì)胞涂片中見大量纖毛柱狀細(xì)胞且淋巴細(xì)胞較少則認(rèn)為穿刺失敗。若視野中可見腫瘤細(xì)胞，即使不能分型，也認(rèn)定為陽性；細(xì)胞涂片中只見淋巴細(xì)胞而無腫瘤細(xì)胞，則認(rèn)為陰性。最終診斷由病理科醫(yī)師依據(jù)組織病理形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果確定（“金標(biāo)準(zhǔn)”）。

1.6 觀察指標(biāo)

根據(jù)最終病理學(xué)檢查結(jié)果，計(jì)算TBNA 聯(lián)合ROSE技術(shù)的診斷效能、TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)與最終病理學(xué)檢查診斷符合率，統(tǒng)計(jì)TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果采用四格表法計(jì)算診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、誤診率、漏診率和診斷符合率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

行TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)的18 例患者中，現(xiàn)場明確病變性質(zhì)的陽性患者12 例，其中惡性腫瘤10 例，肉芽腫性病變1 例，慢性支氣管炎1 例，現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)結(jié)果與最終病理結(jié)果一致?，F(xiàn)場未能明確病變性質(zhì)的陰性患者6 例，經(jīng)組織病理及免疫組化證實(shí)為惡性腫瘤3 例，類癌2 例，結(jié)核1 例。見表1。

表1 TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)診斷情況（例）

2.2 TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)的診斷情況

TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)診斷縱隔疾病的敏感度為70.6%，特異度為100.0%，陽性預(yù)測值為100.0%，陰性預(yù)測值為16.7%，漏診率為29.4%，無一例誤診。TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)與最終病理學(xué)檢查診斷符合率為72.2%。

2.3 類癌及小細(xì)胞肺癌患者組織病理學(xué)表現(xiàn)

本研究中的1 例類癌患者，現(xiàn)場快速細(xì)胞學(xué)HE染色雖未見惡性腫瘤細(xì)胞（圖1A），但經(jīng)過組織病理學(xué)結(jié)合免疫組化結(jié)果最終診斷為類癌（圖1B、1C）。ROSE 技術(shù)較易發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病變中的小細(xì)胞肺癌（圖2），可能與小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、易轉(zhuǎn)移至隆突下與前隆突淋巴結(jié)、穿刺便利等特點(diǎn)有關(guān)[5]。

2.3 并發(fā)癥情況

行TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)的患者并發(fā)癥的發(fā)生情況為竇性心動過速2 例，穿刺部位少量出血5 例，聲音嘶啞1 例，無大咯血發(fā)生。

3 討論

圖1 1 例類癌患者的病理檢查結(jié)果

圖2 1 例小細(xì)胞肺癌患者的病理檢查結(jié)果

縱隔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管和淋巴系統(tǒng)豐富，病變性質(zhì)判定難度較大，尤其是組織/細(xì)胞標(biāo)本的獲取一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題[6]。由于開胸活檢及縱隔鏡檢查創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、花費(fèi)大，并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，尚未在臨床上廣泛使用。

TBNA 是利用特制的帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針，通過支氣管鏡活檢孔道進(jìn)入氣道，穿透氣管/支氣管壁進(jìn)入病灶內(nèi)（如氣管外的腫塊、結(jié)節(jié)、縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)），通過負(fù)壓吸引獲得細(xì)胞和/或組織標(biāo)本從而進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或病原學(xué)檢查。約翰霍普金斯大學(xué)的王國本教授以CT 掃描圖像及支氣管鏡下解剖標(biāo)志點(diǎn)為基礎(chǔ)，將鏡下穿刺定位點(diǎn)繪制成王氏淋巴結(jié)穿刺圖譜，用于指導(dǎo)醫(yī)生臨床操作，提高了臨床診斷水平[1]。由于此方法是利用影像學(xué)結(jié)合氣道腔內(nèi)解剖定位進(jìn)行穿刺，在一定程度上屬于“盲穿”，故穿刺結(jié)果的診斷率波動很大（20%～89%）[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)王氏穿刺圖譜進(jìn)行縱隔病變TBNA，穿刺準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少，結(jié)合ROSE 技術(shù)，診斷縱隔病變的敏感度是為70.6%，特異度是為100.0%，漏診率為29.4%，無一例誤診，最終病理學(xué)檢查診斷符合率為72.2%，診斷準(zhǔn)確性高于單純進(jìn)行TBNA 檢測。

王孟昭等[7]對77 例縱隔淋巴結(jié)腫大的患者行TBNA 檢查，總陽性率可達(dá)73.7%，且未發(fā)現(xiàn)假陽性病例，證實(shí)TBNA 是輔助肺癌診斷和分期的有效手段，同時發(fā)現(xiàn)TBNA 結(jié)果與病理類型、淋巴結(jié)大小有關(guān)，與淋巴結(jié)位置無關(guān)。Arslan 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)的位置可以影響TBNA 的陽性診斷率，TBNA 在隆突下淋巴結(jié)的陽性率與支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)的TBNA（EBUS-TBNA）無明顯差異，但在其他組群淋巴結(jié)的診斷中，TBNA的陽性診斷率要明顯低于EBUS-TBNA。榮福等[10]將同一組患者的同一病灶進(jìn)行兩種穿刺方法的比較，結(jié)果表明在縱隔惡性病變診斷的陽性率、誤診率和良性病變的診斷方面，TBNA 與EBUS-TBNA 無明顯差別，兩種方法的陽性準(zhǔn)確率和陰性準(zhǔn)確率均較高，但EBUS-TBNA 的良性病變檢出率高于TBNA，故當(dāng)操作者能夠熟練掌握穿刺技術(shù)、解剖位置與結(jié)構(gòu)、TBNA 定位方法時，對相同穿刺條件的病變，EBUS-TBNA 技術(shù)及TBNA 技術(shù)都能獲取較滿意的結(jié)果。但也有學(xué)者[12]認(rèn)為TBNA 穿刺結(jié)果為陰性的縱隔疾病患者有必要進(jìn)一步行EBUS-TBNA 檢查，其陽性診斷率可達(dá)90.7%。研究同時發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者淋巴結(jié)最大短徑＜15 mm時，EBUS-TBNA 的淋巴結(jié)穿刺陽性率（74%）高于TBNA 的穿刺陽性率(52.6%)，提示當(dāng)患者各組淋巴結(jié)的最大短徑均＜15 mm 時，可考慮直接選用EBUSTBNA，減少患者因TBNA 檢查陰性而再次行EBUSTBNA 檢查的可能性及痛苦。

細(xì)胞學(xué)ROSE 是一項(xiàng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)的快速診斷技術(shù)，可以評價TBNA 是否取到靶部位的標(biāo)本以及取材的滿意度，從而形成初步診斷，實(shí)時指導(dǎo)介入操做[12-13]。Collins 等[14]學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)取材，不必要穿刺可減少33%，無謂涂片可減少30%。ROSE技術(shù)的使用，使得TBNA 一次穿刺成功的患者達(dá)到68%，故TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)可降低額外的活檢發(fā)生率且不影響診斷結(jié)果，有利于提高醫(yī)療資源的利用率，同時降低操作風(fēng)險、節(jié)省費(fèi)用。但是也有研究發(fā)現(xiàn)ROSE 技術(shù)并未對TBNA 陽性診斷率的提高提供幫助[15]，但ROSE 技術(shù)的使用可減少穿刺針數(shù)，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]。

目前，雖然國內(nèi)很多單位在呼吸介入診斷過程中開展了ROSE 技術(shù)，但ROSE 技術(shù)在呼吸介入診斷過程中的地位尚存在爭議[18-19]。結(jié)合我院在開展這項(xiàng)工作中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，筆者認(rèn)為：①TBNA 聯(lián)合ROSE 技術(shù)能夠提高疾病的診斷率、減少穿刺操作，有條件的單位可考慮常規(guī)開展。②細(xì)胞學(xué)ROSE 評估應(yīng)由專業(yè)的病理科醫(yī)師操作，或現(xiàn)場制片將鏡下觀察圖像通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)將數(shù)據(jù)傳輸至病理科醫(yī)師實(shí)時評估。③ROSE結(jié)果顯示為陰性時，不可輕易否定某些診斷，應(yīng)在ROSE 技術(shù)的指導(dǎo)下繼續(xù)獲取更多合格標(biāo)本，以便行進(jìn)一步病理學(xué)檢查。