陳 浩 劉 艷 焦永康

作者單位：1成都市第二人民醫(yī)院皮膚科，四川成都,610017 2成都市第二人民醫(yī)院口腔科，四川成都,610017

臨床資料患者,女，85歲。因左鼻旁結(jié)節(jié)伴間斷流膿2年來我院就診。2年前，患者無明顯誘因左鼻梁旁出現(xiàn)一黃豆大皮膚硬結(jié)，輕度癢痛，皮損緩慢增大，反復(fù)破潰、流膿、結(jié)痂，多次院外診治，診斷不詳，予“消炎藥”等治療后可緩解，未痊愈。1年前院外診斷“化膿性肉芽腫”，行激光治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)。既往有高血壓、冠心病史10余年，否認(rèn)近10年牙痛史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。

查體：一般情況可，心肺腹檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左側(cè)鼻梁旁一約2.0 cm×1.0 cm大淡紅色腫塊，質(zhì)地中等，有壓痛，無明顯波動(dòng)感，擠壓有少許膿性分泌物，表面散在膿痂，周邊皮膚無紅腫(圖1)。牙片檢查：左上尖牙根尖陰影，骨質(zhì)破壞(圖2)。組織病理示：表皮糜爛，毛囊口角栓，毛囊上皮內(nèi)較多中性粒細(xì)胞浸潤，真皮淺深層可見以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞為主的混合性炎細(xì)胞浸潤，可見多核巨細(xì)胞，殘存少量毛囊組織及角化物，可見肉芽組織增生(圖3)。

診斷：鼻旁牙源性皮瘺。

圖1鼻旁淡紅色腫塊，邊界清楚，質(zhì)地中等，有壓痛，表面散在膿痂圖2口腔X線片檢查見左上尖牙根尖陰影，骨質(zhì)破壞圖3組織病理 3a：表皮糜爛，毛囊口角栓，毛囊上皮內(nèi)較多中性粒細(xì)胞浸潤，真皮淺深層可見以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞為主的混合性炎細(xì)胞浸潤(HE，×100);3b:真皮層可見多核巨細(xì)胞及較多中性粒細(xì)胞浸潤(HE，×400)

討論牙源性皮瘺是由于牙齒根尖周圍的慢性感染未得到有效控制，導(dǎo)致炎癥穿破骨板、皮膚所形成的竇道。大約80%的皮瘺發(fā)生在下頜牙齒而出現(xiàn)在面部頦下區(qū)[1]，鼻旁牙源性皮瘺少見。鼻旁牙源性皮瘺常發(fā)生于老年患者，這與上頜尖牙粗壯有力，青少年時(shí)期不易發(fā)生齲齒、牙冠折斷等損壞，較晚才發(fā)生比較嚴(yán)重的牙病，且根尖特別長，患病后不易脫落等有關(guān)[2]。最初，膿液僅局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，形成根尖周膿腫，若膿液得不到通暢引流，就會(huì)沿薄弱處突破，而上頜骨骨質(zhì)疏松，尖牙區(qū)唇側(cè)骨板很薄，上頜尖牙的牙根鄰近鼻旁深處，就可能會(huì)形成鼻旁的皮瘺。由于大部分患者無典型牙痛、牙齦紅腫等不適，可被誤診為化膿性肉芽腫，皮膚腫瘤、特殊感染等疾病[3]。本例患者病程兩年，反復(fù)就診未得到明確診斷。誤診原因可能包括：首診醫(yī)師問診不全面，對牙源性皮瘺的認(rèn)識(shí)不夠，缺乏必備的檢查設(shè)備和診斷思路局限等有關(guān)。

由此可見，鼻旁牙源性皮瘺的關(guān)鍵在于診斷，需要詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)檢查，一旦疑診，可完善口腔科X片檢查，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作共同診斷。一旦診斷明確，其治療并不困難。確診后對病灶牙進(jìn)行徹底的根管治療，皮瘺即可隨牙周病變愈合而治愈。