徐國康 蘇 棋 屠玉蘭

復(fù)雜退變性腰椎間盤突出癥[1]多發(fā)生于中老年人，多合并腰椎中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚、纖維環(huán)骨化、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚及退行性不穩(wěn)等，臨床上采用開放經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)[2]（TILF）或后路腰椎體間融合術(shù)[3]（PLIF）手術(shù)為主。隨著經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)技術(shù)[4]（TESSYS）和器械的不斷進(jìn)步，其手術(shù)適應(yīng)癥不斷拓寬，被用于治療各種復(fù)雜類型的腰椎退變性疾患。本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡結(jié)合鏡下磨鉆技術(shù)治療各種復(fù)雜類型的腰椎間盤突出癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月—2018 年3 月在杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院脊柱外科腰椎間盤突出癥手術(shù)患者80 例，其中男40 例，女40 例，年齡50～92 歲，平均（63.93±11.21）歲；有高血壓病史26例，糖尿病史17 例，心臟病史6 例，腎衰終末期血透病史2 例，肝硬化病史1 例。所有患者術(shù)前均有不同程度的下肢放射性疼痛和/或腰骶部疼痛，其中左下肢痛46 例，右下肢痛21 例，雙下肢痛13 例。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X 線片及CT、MRI 檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)復(fù)雜程度[5]確定納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的下肢酸脹疼痛麻木等根性癥狀；（2）CT、MR 等影像學(xué)表現(xiàn)有椎間盤突出，合并中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄、退行性滑移等5 項(xiàng)中的2 項(xiàng)及以上者，且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符；（3）癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)保守治療6 個(gè)月以上無效；（4）臨床資料完整，隨訪時(shí)間3 個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎滑移Ⅱ°及以上者；（2）因腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等引起的腰腿痛；（3）精神異常或合并其他手術(shù)禁忌的患者。

1.3 手術(shù)方法 取側(cè)臥位，患側(cè)在上，腰下墊一軟枕，手術(shù)側(cè)下肢稍屈髖屈膝，年老體弱者用寬膠布固定患者以保持術(shù)中體位。先在C 臂透視下體表畫兩條線，側(cè)位畫一條上關(guān)節(jié)突和同位椎體后上緣的斜向連線，正位畫一條椎間隙中央水平線，以此2 條線為基線確定穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，用18 號穿刺針沿標(biāo)定線方向經(jīng)皮穿刺到手術(shù)節(jié)段上關(guān)節(jié)突尖部，C 臂透視確認(rèn)穿刺位置準(zhǔn)確后在關(guān)節(jié)突周圍注入1%利多卡因15mL。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，作一約8mm 的皮膚小切口，沿導(dǎo)絲逐級行軟組織擴(kuò)張，然后沿導(dǎo)絲置入TOM 針，輕敲TOM針將其固定在關(guān)節(jié)突尖，C 臂透視確定TOM 針的位置和方向正確后，小心錘擊TOM 針穿過關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎管內(nèi)，至椎體后上緣處。透視確認(rèn)TOM 針位置準(zhǔn)確后沿TOM 針重新插入導(dǎo)絲，退出TOM 針，沿導(dǎo)絲用螺旋骨鉆逐級擴(kuò)大椎間孔，骨鉆擴(kuò)大過程中需要不斷詢問或觀察患者感覺運(yùn)動等。最后沿導(dǎo)絲置入工作套管并C 臂透視確認(rèn)。連接影像設(shè)備，沿工作套管放入椎間孔鏡，鏡下使用髓核鉗、藍(lán)鉗及射頻刀頭切除突出的椎間盤和黃韌帶組織，配合動力磨鉆切除增生的骨贅及行側(cè)隱窩神經(jīng)根管擴(kuò)大。減壓重點(diǎn)放在神經(jīng)根或硬膜腹側(cè)，鏡下見到神經(jīng)根或硬膜囊從椎管高位處復(fù)位回落、神經(jīng)根無明顯張力、搏動明顯時(shí)結(jié)束手術(shù)（見插頁圖1）。經(jīng)工作通道將得寶松1mL 注入椎管內(nèi)，移除工作套管，創(chuàng)口縫合一針。

圖1 經(jīng)皮椎間孔鏡結(jié)合鏡下磨鉆治療復(fù)雜性退變性腰椎間盤突出癥

術(shù)后當(dāng)天在腰圍保護(hù)下下床活動，抗菌素靜脈滴注1 天，不使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)查CT 及MR，常規(guī)術(shù)后2～3 天出院。醫(yī)囑所有患者1 個(gè)月內(nèi)多臥床休息，避免較劇烈的彎腰、咳嗽或體力活動，離床時(shí)腰圍保護(hù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)等；定期門診復(fù)查、微信和電話聯(lián)系隨訪。采用目測視覺模擬評分法[6]（VAS）對患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后1、3 天、3、6、12 周的腰腿疼痛評分，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)[7]（ODI）對患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后6、12 周的功能障礙評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組80 例患者均順利完成TESSYS 手術(shù)。單節(jié)段減壓64 例，其中L3/4 2 例，L4/5 37 例，L5/S1 25例；雙節(jié)段減壓16 例，其中L3/4/5 3 例，L4/5/S1 13例。手術(shù)時(shí)間40～159min，平均（82.72±21.72）min；術(shù)中透視12～57 次，平均（31.31±12.75）次；術(shù)中出血5～460mL，平均（26.93±9.31）mL；住院天數(shù)3～11 天，平均（5.51±1.23）天；治療費(fèi)用1.36～1.91 萬元，平均（1.53±0.22）萬元。

2.1 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況 本組共有14 例患者出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)中總并發(fā)癥發(fā)生率17.50%（14/80）。包括頸后部痛3 例，其中1 例伴術(shù)中嘔吐，均發(fā)生在L3/4 節(jié)段減壓時(shí)，術(shù)后即緩解。損傷神經(jīng)根2例，1 例為L5 神經(jīng)根鏡下?lián)p傷，術(shù)后肌力下降，但疼痛基本消失，對行走無明顯影響；另1 例是L4 神經(jīng)根穿刺時(shí)損傷，為L4/5 極外側(cè)型，術(shù)后股四頭肌和踝背伸肌力差，麻木加重，行走時(shí)伸膝乏力，需扶墻行走，術(shù)后3 天起肌力逐漸好轉(zhuǎn)，隨訪11 個(gè)月，肢體肌力恢復(fù)到術(shù)前水平。損傷硬膜3 例，鏡下蛛網(wǎng)膜鼓出，但無神經(jīng)癥狀。術(shù)中出血＞250mL 2 例，1 例是行骨鉆擴(kuò)大時(shí)鉆頭滑出椎間孔外致關(guān)節(jié)突周圍血管損傷，切口不斷有血涌出，壓迫后無效，讓助手壓住套管周圍軟組織快速完成手術(shù)，術(shù)中顯性出血約460mL，術(shù)后左側(cè)臥位4h，術(shù)后癥狀基本消失；另1例是手術(shù)結(jié)束前用長彎鉗探查硬膜腹側(cè)時(shí)致椎管內(nèi)大出血，套管內(nèi)鮮紅血液涌出，壓迫軟組織及鏡子通道10min 后無效，立即縫皮結(jié)束，術(shù)中顯性出血約300mL，術(shù)后患側(cè)臥位4h，治療效果理想。術(shù)中操作工具斷裂2 例，1 例為鏡下磨鉆折斷，另1 例為環(huán)鋸旋入時(shí)鋸片折斷。導(dǎo)針較大距離移位2 例，移位大于1 個(gè)椎體，但無神經(jīng)損傷。住院期間患者內(nèi)科合并疾病均無加重，術(shù)后無切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪情況 隨訪時(shí)間3～11 個(gè)月，平均（6.23±1.61）個(gè)月，無椎間盤突出復(fù)發(fā)。

2.3 手術(shù)前后腰腿痛VAS 評分、ODI 評分 術(shù)后1、3 天及3、6、12 周腰腿痛VAS 評分及術(shù)后6、12 周ODI 評分均較術(shù)前明顯降低（P 均＜0.01）。在術(shù)后腿痛方面，術(shù)后1 天VAS 評分最低，術(shù)后3 周到評分最高點(diǎn)，之后逐步降低。在術(shù)后腰痛方面，術(shù)后1 天評分最高，之后逐步降低，見表1。

3 討論

椎間孔、側(cè)隱窩骨性狹窄患者往往合并椎間隙的狹窄、纖維環(huán)的骨化及椎體后緣的骨贅增生。CT表現(xiàn)為兩側(cè)側(cè)隱窩均嚴(yán)重狹窄的患者，臨床上較多僅出現(xiàn)單側(cè)下肢癥狀，這種現(xiàn)象被稱之為“神經(jīng)根逃逸現(xiàn)象”[8]。筆者認(rèn)為此類患者由于椎間隙狹窄、骨贅增生明顯，椎體間穩(wěn)定性好，動力位片上表現(xiàn)相鄰椎體Cobb 角基本無變化，這些因素導(dǎo)致此類患者神經(jīng)根受壓以靜態(tài)壓迫為主，不同于腰椎不穩(wěn)因機(jī)械牽拉刺激引起的動態(tài)壓迫。同時(shí)已經(jīng)基本吸收的椎間盤組織也無化學(xué)介質(zhì)釋放而導(dǎo)致的神經(jīng)根炎性刺激。在本研究中，此類患者術(shù)后CT 復(fù)查側(cè)隱窩或椎體后緣骨贅無明顯去除，但患者術(shù)后臨床效果滿意。筆者認(rèn)為手術(shù)減壓的目的在于消除患者的臨床癥狀，而不是一定要完全解除影像學(xué)上的神經(jīng)根壓迫，這與Popov 等[9]觀點(diǎn)一致。

表1 腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛VAS 及ODI 評分（分，±s）

表1 腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛VAS 及ODI 評分（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01；VAS：疼痛視覺模擬評分；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

穿刺靶點(diǎn)對準(zhǔn)椎間隙下位椎體的后上緣，減壓時(shí)采用鏡下動力磨鉆、長柄骨刀或大髓核鉗，減壓范圍可超過椎體中線至對側(cè)神經(jīng)根。如果減壓以側(cè)隱窩為主，置管時(shí)勿太靠近中線。對高齡患者，由于骨質(zhì)疏松，有時(shí)用髓核鉗就可以輕松進(jìn)行骨質(zhì)切除，但容易出血，使用動力磨鉆視野更清晰，鏡下基本無出血，臨床效果滿意。但對于矢狀面CT 顯示中央椎管明顯狹窄且神經(jīng)壓迫主要來自椎管后方者或腰椎Ⅱ°及以上滑移的患者不建議行椎間孔鏡手術(shù)。至于手術(shù)結(jié)束的時(shí)機(jī)，筆者認(rèn)為需要手術(shù)醫(yī)生自己綜合判斷，筆者強(qiáng)調(diào)對神經(jīng)根或硬膜囊腹側(cè)的減壓，鏡下見到神經(jīng)根腹側(cè)、背側(cè)、頭側(cè)、尾側(cè)及外側(cè)均減壓充分即結(jié)束手術(shù)。

本組資料，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛VAS 評分和術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這和國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的腰腿痛VAS評分和其他國內(nèi)學(xué)者不盡一致[10-12]。在術(shù)后腿痛方面，術(shù)后1 天VAS 評分最低，術(shù)后3 周到評分最高點(diǎn)，之后逐步降低，這可能與術(shù)后1 天是椎管減壓最通暢的時(shí)候，同時(shí)還有術(shù)中麻藥滲透及術(shù)后椎管內(nèi)注射得寶松的影響；而術(shù)后3 天評分升高，至術(shù)后3周到最高分，這與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致神經(jīng)及周圍組織出血水腫有關(guān)。術(shù)后腰痛方面，術(shù)后1 天評分最高，之后逐步降低，這與手術(shù)本身創(chuàng)傷有關(guān)。

盡管TESSYS 技術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)中平均透視次數(shù)達(dá)31 次，需要進(jìn)一步思考如何減少術(shù)中醫(yī)患輻射暴露。[本文受杭州市富陽區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目資助（No.20171226Y167）]