沈海濱 劉小金 呂 昊

不可觸及乳腺病變（nonpalpable breast lesion，NPBL）是指通過超聲、X 線、MRI 等影像學檢查發(fā)現(xiàn)而臨床查體不可觸及的乳腺病變，其中約27%的NPBL 為高危病變甚至不可捫及的乳腺癌（nonpalpable breast cancer，NPBC）[1]。由于NPBL 在原位局麻后不易找到，導致手術困難，因此，能及時發(fā)現(xiàn)、準確診斷并進行合理的治療對于NPBL 甚至NPBC 的早期診斷和治療具有重要意義。本文比較超聲引導美蘭染色手術方案與超聲引導細針穿刺定位、微創(chuàng)旋切手術方案切除NPBL 的優(yōu)勢和不足，綜合評估超聲引導美蘭染色切除NPBL 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年7 月—2017 年6 月杭州市第三人民醫(yī)院收治的NPBL 患者120 例，均為女性，年齡18～62 歲。按隨機數(shù)字表分為超聲引導細針穿刺組（定位針組）、微創(chuàng)旋切組（旋切組）以及超聲引導美蘭染色組（美蘭組），每組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且患者簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）結(jié)節(jié)經(jīng)影像學檢查，評定為BI-RADS（breast imaging reporting and data system）3-4 類的病灶[2]；（2）結(jié)節(jié)長徑≤20mm，體檢確實不能捫及；（3）無出凝血功能障礙；（4）單側(cè)腫塊數(shù)量不超過3 個；（5）年齡18～70 歲；（6）無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。排除標準：（1）導管內(nèi)腫瘤；（2）腫塊位于乳頭下方；（3）年齡＞70 歲；（4）假體植入術后。剔除標準：（1）在入組后，患者入院完善檢查后考慮惡性腫瘤，且伴有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大者；（2）患者因其他疾病或者原因延長住院或治療的。

1.3 治療方法（1）定位針組：術前B 超引導下細針穿刺定位，局部浸潤麻醉后，根據(jù)定位針路徑，尋至定位針所定位的組織，行手術切除。（2）旋切組：患者仰臥位，患側(cè)上肢置于頭上，常規(guī)消毒鋪巾。皮膚局部麻醉，在超聲引導下避開周圍的血管，確定最佳進針點，注射隔離液后，進針對病灶進行旋切、抽吸，直至超聲顯示目標病灶旋切干凈，確定無任何殘留后，拔出旋切刀頭，壓迫止血。標本送快速冰凍，若結(jié)果良性腫瘤，在病灶局部的體表部位墊以紗布方加壓，然后包扎彈力繃帶48h。（3）美蘭組：患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，B 超定位腫塊位置，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下在腫塊表面選好穿刺點，用7 號注射器垂直聲束，在超聲下見針尖進入腫塊表面后注入美蘭0.1mL。采用局部浸潤麻醉后，于腫塊正上方采用弧形或放射狀切口切開皮膚和皮下組織，垂直探查腺體組織，尋找到美蘭染色組織后，根據(jù)染色指引予以完整切除腫塊。

1.4 觀察指標（1）臨床指標：各手術方式組手術時間，出血量，切口長度，疼痛評分，術后并發(fā)癥，住院費用，住院天數(shù)，腫塊病理等數(shù)據(jù)結(jié)果[1]。（2）隨訪指標：術后隨訪1 年，觀察傷口愈合情況，有無局部殘留、復發(fā)。（3）病理為惡性的患者，本研究僅統(tǒng)計病理是否符合、腫瘤局部有無殘留。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney’s U 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗；所有P 值均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡、腫塊直徑等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后病理結(jié)果：（1）定位針組：纖維腺瘤25 例，乳腺腺病8 例，導管內(nèi)癌1 例，浸潤性癌6 例；（2）旋切組：纖維腺瘤27 例，乳腺腺病7 例，導管內(nèi)癌2 例，浸潤性癌4 例；（3）美蘭組：纖維腺瘤22 例，乳腺腺病10 例，導管內(nèi)癌3 例，浸潤性癌5 例。

2.2 三組手術切口比較 旋切組具有最小的手術切口（P＜0.01），定位針組與美蘭組無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.3 三組術后疼痛評分比較 旋切組術后疼痛評分最低（P＜0.01），定位針組與美蘭組無明顯差異（P＞0.05）。

2.4 三組手術時間、快速冰凍病理時間比較 美蘭組手術時間最短（P＜0.05）。旋切組術中快速冰凍病理耗時最長（P＜0.05），見表1。

2.5 三組手術出血量比較 三組患者手術平均出血量無明顯差異（P＞0.05），但旋切組有個別患者出血較多，最多一例出血30mL。

2.6 三組治療費用比較 美蘭組治療費用明顯低于旋切組（P＜0.01），美蘭組與定位針組相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.7 三組術后并發(fā)癥情況 定位針組中針脫落者導致定位失敗者5 例，術后切口感染1 例。旋切組中術后復發(fā)1 例，冰凍病理與石蠟病理不符1 例，手術部位血腫2 例。美蘭組術后無切口感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，術后無復發(fā)。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著乳腺體檢的普及以及乳腺彩超、X 線、MRI 等影像技術的發(fā)展，越來越多的不可觸及的NPBL 被檢出。研究發(fā)現(xiàn)，約27%的NPBL 為高危病變甚至不可捫及的乳腺癌（NPBC）[1]。多數(shù)NPBC 病灶直徑＜10mm，質(zhì)地與正常腺體組織類似，距離體表較遠，致使其手術難度較大，傳統(tǒng)的開放切除術由于定位識別困難往往盲目擴大手術范圍，對乳房外形造成極大破壞，影響美容效果，有時甚至可能漏切而導致誤診[10]。因此對于NPBL 尤其是NPBC，選擇合適的定位方式，及時精準切除送檢至關重要。

目前NPBL 的切除方法主要有兩種：B 超引導定位針固定后切除術、超聲引導下微創(chuàng)旋切術[4]。B 超引導定位針固定后切除術在面對纖維瘤或致密腺體時，由于纖維瘤質(zhì)地光化位置不固定導致金屬絲不易刺入結(jié)節(jié)，致密腺體也會影響進針路徑；此外，術中操作如果拔出或移動定位針將直接影響定位效果[4]。本課題組對40 例NPBL 患者開展超聲引導細針穿刺定位后切除手術，術中定位針脫落導致定位失敗者多達5 例，占該組患者總數(shù)的12.5%，且該術式從手術切口、疼痛評分、手術時間及術中出血量等方面與超聲引導美蘭染色手術方案相比無明顯優(yōu)勢，住院費用較美蘭術式高，不建議向基層醫(yī)院推廣。

表1 三組不可觸及乳腺病變患者術后資料比較（±s）

表1 三組不可觸及乳腺病變患者術后資料比較（±s）

注：與定位針組、美蘭組比較，*P＜0.05；與旋切組、定位針組比較，△P＜0.05；與定位針組、美蘭組比較，▲P＜0.05

超聲引導下微創(chuàng)旋切術因其在術中動態(tài)超聲引導下進行，可準確定位并精確切除腫塊，而且具有切口小、美容效果好的優(yōu)點，被認為是目前獲得NPBL病理診斷的理想方法[4]。但是，該術式對乳腺腺體內(nèi)部創(chuàng)傷較大，且存在微小病灶殘留問題、癌細胞的針道播散及血行轉(zhuǎn)移問題、假陰性和組織學低估問題、不適用凝血功能異?；颊摺r格昂貴等缺點，中遠期效果仍不明確[4]。本課題組對40 例NPBL 患者開展微創(chuàng)旋切手術，其手術切口3.5mm，遠小于另外兩種術式，且術后第一天疼痛評分最低，證明該術式術后美容效果和手術耐受度最好。但是微創(chuàng)旋切術所取標本為碎片，對于組織切緣及有無殘留判斷較困難，造成術中冰凍耗時久，手術時間長的缺點。并且在本課題組納入的120 例患者術后1 年的隨訪中，有1例患者術后復發(fā)、1 例冰凍與病理不符，均出自微創(chuàng)旋切組。微創(chuàng)旋切術還由于其不能直視下止血致使發(fā)生術中術后出血的概率增大，我們的研究中40 例行旋切術的患者有2 例發(fā)生術后局部血腫形成，占該組所有患者的5%。同時，微創(chuàng)旋切術需要專用器械，需要外科醫(yī)師接受專業(yè)培訓才能開展，治療均費為4604.7 元，遠高于另外兩種手術方案，因此基層醫(yī)院難以普及。

超聲引導美蘭染色定位切除術式的優(yōu)點：（1）手術時間短，該方法定位準確性高，不需反復探查，也避免對隧道不必要的廣泛分離，減少損傷；（2）住院費用低，美蘭成本低廉，良性病例均費只有1480 元；（3）近期遠期并發(fā)癥少，入組的40 例患者無切口感染、血腫、定位失敗等并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪1 年無復發(fā)、轉(zhuǎn)移；（4）操作簡單。但是也要注意：（1）美蘭彌散較快，需要在定位后盡快手術，手術時間盡量控制在30min 之內(nèi)；（2）要在超聲引導下確保美蘭注射在病灶內(nèi)；（3）注射0.05-0.1mL 美蘭已足夠染色，注射過多反而影響操作視野和準確性；（4）可循染色針道尋找腫塊。超聲引導美蘭染色對于性質(zhì)不確定的NPBL 是一種安全有效的手術方式，操作簡單方便，有較高的經(jīng)濟學價值。