楊振青 黃 強(qiáng)

慢性膽囊結(jié)石（GD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）均是肝膽系統(tǒng)的常見(jiàn)病，且多伴有肥胖、糖脂代謝異常等相同危險(xiǎn)因素，目前學(xué)術(shù)上對(duì)于兩者的關(guān)系尚存在分歧。筆者通過(guò)對(duì)健康體檢人群臨床資料的分析，進(jìn)一步探討兩者的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月—12 月浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院健康體檢人群的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照膽囊超聲結(jié)果分為兩組，無(wú)膽囊結(jié)石組（NGD）和膽囊結(jié)石組（GD）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。所有研究對(duì)象均了解研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥20 歲的本地戶籍居民且自愿參加本次調(diào)查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作；（2）慢性病毒性肝炎；（3）慢性血吸蟲(chóng)性肝炎；（4）酒精性肝?。唬?）多發(fā)性肝囊腫；（6）肝纖維化和肝硬化等疾病；（7）既往有肝膽手術(shù)史；（8）惡性腫瘤；（9）妊娠；（10）資料不完整者。

2 方 法

2.1 研究方法（1）病史采集包括性別、年齡、月經(jīng)史、既往患病史及體檢前4 周內(nèi)有無(wú)急性患病情況等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、空腹葡萄糖（FPG）、血尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等。（3）超聲檢查：由超聲科醫(yī)師對(duì)體檢者空腹進(jìn)行肝膽胰脾等臟器檢查。依據(jù)脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，以下三項(xiàng)中滿足兩項(xiàng)超聲表現(xiàn)即可診斷：肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（明亮肝），回聲強(qiáng)于腎臟；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。（4）膽囊結(jié)石超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽囊壁或腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)可見(jiàn)強(qiáng)回聲聲像改變；強(qiáng)回聲后方伴有“彗星尾征”或“干凈”聲影；膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲可隨體位改變發(fā)生移動(dòng)；若超聲診斷不典型時(shí)，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師最終確診。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示；實(shí)驗(yàn)指標(biāo)均為非正態(tài)分布，采用P50（P25，P75）表示，兩組間比較采用Z 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

3 結(jié)果

3.1 一般情況 獲得有效樣本2451 人，其中男1414 人（55.4%），女1037 人（44.6%），平均年齡42.2（31.0，52.0）歲；GD 組126 例，男67 例，女59 例，平均年齡49.5（39.5，57.0）歲；NGD 組2325 例，男1347例，女978 例，平均年齡47.0（33.0，59.0）歲；兩組的性別（χ2=1.110，P＞0.05）、年齡（Z=1.731，P＞0.05）分布均衡，具有可比性。

3.2 兩組生化指標(biāo)比較 GD 組AKP、γ-GT、TG、NAFLD 患病率均高于NGD 組（P＜0.05 或P＜0.01），HDL-C 低于NGD 組（P＜0.05）；其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3.3 以有無(wú)膽囊結(jié)石進(jìn)行二分類Logistic 分析 賦值（0=NGD，1=GD；0=無(wú)NAFLD，1=有NAFLD）將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)AKP、γ-GT、TG、HDL-C、NAFLD納入分析，結(jié)果顯示，NAFLD 是GD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.649，95%CI（1.067，2.549）]。

4 討論

目前,我國(guó)成人膽結(jié)石患病率為10%～20%，NAFLD 患病率在25.2%左右[2]。GD 中70%～80%為膽固醇結(jié)石[3]，脂質(zhì)代謝異常是膽固醇結(jié)石的主要病因[4-5]；NAFLD 的病理變化主要是肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油蓄積過(guò)多和彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性，兩者具有共同的危險(xiǎn)因素，且易合并其他代謝組分的異常，有學(xué)者認(rèn)為，GD 和NAFLD 是代謝綜合征累及肝膽系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，GD 組TG、LDL-C 高于NGD 組，與劉清等[6]報(bào)道一致，但本組的TC、LDL-C差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），我們分析可能與樣本量少有關(guān)；其次GD 組合并NAFLD 的發(fā)生率44.4%明顯高于NGD 組29.1%（P＜0.01），在控制多項(xiàng)混雜因素后Logistic 依然顯示NAFLD 是GD 的危險(xiǎn)因素（OR=1.649），與范建高等[7]調(diào)查結(jié)果一致。

表1 膽囊結(jié)石組和無(wú)膽囊結(jié)石組一般資料和生化指標(biāo)比較

目前，無(wú)論是流行病學(xué)還是基礎(chǔ)與臨床研究均證明胰島素抵抗（IR）與NAFLD、GD 密切相關(guān)，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IR 和膽固醇代謝紊亂是聯(lián)系NAFLD 和GD 兩者的重要機(jī)制，主要是通過(guò)IR 增強(qiáng)轉(zhuǎn)錄因子活性FOXO1 和抑制膽汁酸合成酶的表達(dá)，促進(jìn)肝臟攝取游離脂肪酸，增加TC 的合成，膽固醇的過(guò)度分泌造成膽汁中膽固醇過(guò)飽和，加上轉(zhuǎn)運(yùn)不足，就形成成石膽汁[8]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，NAFLD 是GD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)然不同地域、不同種族、不同生活方式的人群之間或許存在差異。本研究主要的不足處基于橫斷面調(diào)查且樣本量少，選擇上存在偏倚，如果能夠進(jìn)行隊(duì)列研究指導(dǎo)意義會(huì)更大，同時(shí)本研究尚不能證明兩者的因果關(guān)系，有待做進(jìn)一步的前瞻性研究。