童偉隆 趙桂琴

目前普遍認(rèn)為，青少年在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）。PTSD 主要表現(xiàn)為對(duì)創(chuàng)傷事件的再體驗(yàn)，對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)事件的逃避和恐懼，以及警覺(jué)性增高，注意力不集中等，往往還伴有焦慮、抑郁等情緒障礙[1]。以創(chuàng)傷為中心的心理療法是較為成熟的針對(duì)持續(xù)性PTSD 的主要治療方法，在臨床中已取得良好的效果。然而，多次對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)事件的再體驗(yàn)在青少年P(guān)TSD 中容易引起治療失敗。正念干預(yù)訓(xùn)練是近年來(lái)不斷發(fā)展成熟的心理療法[2]。本研究主要探討正念干預(yù)訓(xùn)練對(duì)青少年P(guān)TSD 的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2017 年12 月于浙江省紹興市第七人民醫(yī)院精神科門(mén)診就診的PTSD 患者40 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版[3]中關(guān)于PTSD 的診斷；（2）年齡12～18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦器質(zhì)性損傷及其他神經(jīng)精神疾病；（2）服用影響神經(jīng)、精神系統(tǒng)的藥物；（3）近3 個(gè)月參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)；（4）試驗(yàn)者認(rèn)定的其他不適合參加本試驗(yàn)的情況。

2 方 法

2.1 干預(yù)訓(xùn)練 對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)的以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法，觀(guān)察組接受正念干預(yù)訓(xùn)練?；颊呷虢M后每周接受2 次集中訪(fǎng)談和訓(xùn)練，共持續(xù)8 周。

以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法[4]：每例患者接受45min 訪(fǎng)談和訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括：（1）引導(dǎo)患者想象暴露于創(chuàng)傷事件，并通過(guò)描述或書(shū)寫(xiě)等方式再現(xiàn)侵入性記憶；（2）通過(guò)認(rèn)知重建，改變患者對(duì)創(chuàng)傷事件的印象；（3）將重建后的創(chuàng)傷事件相關(guān)認(rèn)知反復(fù)回放，形成對(duì)事件新的理解和記憶；（4）引導(dǎo)患者在自然環(huán)境、日常生活中應(yīng)用這些策略。當(dāng)出現(xiàn)“閃回”癥狀時(shí)，將注意集中到目前的情境以區(qū)別于創(chuàng)傷性事件。

正念干預(yù)訓(xùn)練：根據(jù)以往文獻(xiàn)[5]進(jìn)行正念干預(yù)訓(xùn)練，每次持續(xù)45min，主要內(nèi)容包括：正念呼吸、身體掃描、正念冥想、瑜伽等?；颊咝枰獙W(xué)會(huì)聚焦于當(dāng)下、有意識(shí)地關(guān)注和采取非評(píng)判的態(tài)度覺(jué)察心理和消極情緒的出現(xiàn)，形成思維、情緒、行為三者的結(jié)合，達(dá)到心身一致的狀態(tài)。

2.2 觀(guān)察指標(biāo) 采用加州大學(xué)洛杉磯分校創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)[6]（兒童修訂版）（UCLA PTSD-RI，Child Version）評(píng)價(jià)患者PTSD 病情變化，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮自評(píng)量表（GAD-7）分別評(píng)價(jià)患者抑郁、焦慮情緒障礙[7]。干預(yù)前和干預(yù)訓(xùn)練8 周后分別檢測(cè)患者各量表的得分，比較不同干預(yù)訓(xùn)練的臨床效果。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均由SPSS 19.0 軟件完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。兩組患者的基線(xiàn)年齡、身高、體質(zhì)量采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，性別構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。干預(yù)訓(xùn)練前后兩組患者各量表得分采用重復(fù)測(cè)量的雙因素（干預(yù)方法/干預(yù)前后）方差分析進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀(guān)察組和對(duì)照組在年齡、男女比例、身高和體質(zhì)量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

3.2 兩組青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者干預(yù)前后PTSD-RI 量表得分比較 PTSD-RI 量表共包括三個(gè)維度，即闖入、回避和高警覺(jué)狀態(tài)。干預(yù)前，觀(guān)察組和對(duì)照組在三個(gè)維度的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。8 周干預(yù)訓(xùn)練后，兩組患者PTSD 量表得分均降低（P 均＜0.05），且兩組患者干預(yù)后的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者一般資料比較（±s）

表1 兩組青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者一般資料比較（±s）

注：觀(guān)察組給予正念干預(yù)訓(xùn)練，對(duì)照組給予認(rèn)知行為療法

表2 兩組青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者干預(yù)前后PTSD-RI量表得分比較（分，±s）

表2 兩組青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者干預(yù)前后PTSD-RI量表得分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；觀(guān)察組給予正念干預(yù)訓(xùn)練，對(duì)照組給予認(rèn)知行為療法；PTSD-RI：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)（兒童修訂版）

3.3 兩組青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量以及焦慮、抑郁狀態(tài)比較 觀(guān)察組患者干預(yù)后PSQI 評(píng)分、PHQ-9 評(píng)分和GAD-7 評(píng)分均明顯下降，而對(duì)照組僅PSQI 評(píng)分和GAD-7 評(píng)分下降（P 均＜0.05）。同時(shí)，觀(guān)察組PSQI 評(píng)分和PHQ-9 評(píng)分在干預(yù)訓(xùn)練后均低于對(duì)照組（P 均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者干預(yù)前后PSQI、PHQ-9 和GAD-7 量表評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者干預(yù)前后PSQI、PHQ-9 和GAD-7 量表評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P＜0.05；觀(guān)察組給予正念干預(yù)訓(xùn)練，對(duì)照組給予認(rèn)知行為療法；PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；PHQ-9：抑郁自評(píng)量表；GAD-7：廣泛性焦慮自評(píng)量表

4 討論

青少年P(guān)TSD 對(duì)青少年的身心健康造成越來(lái)越嚴(yán)重的影響。目前PTSD 的治療主要聚焦于認(rèn)知行為療法，其中以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法的效果已得到公認(rèn)[8]。這種治療措施是基于經(jīng)驗(yàn)支持的持久性PTSD 理論，旨在逆轉(zhuǎn)PTSD 的一個(gè)或多個(gè)維持因素。研究已經(jīng)明確，以創(chuàng)傷為重點(diǎn)的兒童和青少年P(guān)TSD 干預(yù)措施是有效的[9]。本研究結(jié)果表明，以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法對(duì)于改善青少年P(guān)TSD 患者病情療效明顯，同時(shí)，該行為措施對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、焦慮情緒也具有明顯的改善作用，但對(duì)抑郁情緒的效果不明顯。

正念干預(yù)訓(xùn)練已被證明在不同人群中改善焦慮、抑郁等情緒障礙具有肯定的臨床效果[10]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)8 周的正念干預(yù)訓(xùn)練，青少年患者在PTSD 的闖入、回避、高警覺(jué)三個(gè)維度不良情緒比干預(yù)前均有明顯改善，且與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示正念干預(yù)訓(xùn)練在改善PTSD 不良情緒方面與傳統(tǒng)的以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法具有相同的臨床效果。另一方面，正念干預(yù)訓(xùn)練對(duì)青少年P(guān)TSD患者伴隨的睡眠障礙、焦慮、抑郁等情緒障礙也具有改善作用。8 周干預(yù)訓(xùn)練后，患者的PSQI 評(píng)分，PHQ-9 評(píng)分和GAD-7 評(píng)分均下降。而且與以創(chuàng)傷為中心的干預(yù)相比，正念干預(yù)訓(xùn)練在改善睡眠和抑郁情緒方面較前者效果更加明顯，而在改善焦慮情緒方面的效果與前者相當(dāng)。正念干預(yù)訓(xùn)練可影響受試者海馬、顳葉、頂葉、前額葉、扣帶回、邊緣系統(tǒng)等腦區(qū)的活動(dòng)，而這些腦區(qū)與高級(jí)認(rèn)知功能和情緒、睡眠調(diào)節(jié)密切相關(guān)[11]。因此，在青少年P(guān)TSD 患者中，正念干預(yù)訓(xùn)練可能通過(guò)影響這些腦區(qū)的活動(dòng)改善焦慮、抑郁等不良情緒以及睡眠障礙。正念干預(yù)訓(xùn)練甚至可引起腦內(nèi)杏仁核等腦區(qū)在影像學(xué)上的灰度顯著降低，壓力狀態(tài)明顯減輕，而杏仁核是恐懼情緒處理的中心。因此，長(zhǎng)期正念干預(yù)訓(xùn)練可能引起杏仁核結(jié)構(gòu)的改變，最終改善PTSD 病情[12]。

綜上所述，正念干預(yù)訓(xùn)練不僅具有與以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法具有相似的效果，而且在改善睡眠和抑郁等不良情緒方面效果更優(yōu)。