張法紅 郭 鋒 梁軍才 武 偉

重癥急性胰腺炎病情急，進展快，早期即可發(fā)生全身炎癥反應綜合征，甚至發(fā)展為多臟器功能衰竭，病死率較高。早期出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓和腸功能障礙是重癥胰腺炎普遍存在的問題，如何積極有效的早期降低腹腔壓力及恢復腸功能成為當前臨床研究的熱點問題[1]。臨床研究表明，清胰湯對胰腺炎控制有較好的療效，能早期促進腸功能的恢復[2-4]；而傳統(tǒng)的胃管減壓引流，胃管最深只能插到胃竇部，減壓引流效果一般，而腸梗阻導管是一種新的治療技術(shù)，其對胃內(nèi)、腸道內(nèi)積氣、積液均能進行良好的減壓、引流，可以明顯緩解腹腔高壓。本研究應用腸梗阻導管引流減壓聯(lián)合注入清胰湯治療重癥胰腺炎，觀察臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月—2018 年10 月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院消化科及重癥醫(yī)學科收治的重癥胰腺炎患者60 例，診斷標準符合《2013 年中國急性胰腺炎診治標準》[5]，入院后按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各30 例。治療前對所有患者均履行充分的知情告知義務，患者及家屬同意并簽字，并通過醫(yī)院倫理委員會審核，符合醫(yī)學倫理學道德規(guī)范。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)綜合治療：禁食、抑酸、補液擴容、糾正水電解質(zhì)紊亂、預防性使用廣譜抗菌藥物、抑制胰酶分泌等常規(guī)措施。對照組予普通胃管行胃腸減壓，經(jīng)胃管內(nèi)注入清胰湯，方劑組成：柴胡5g，茵陳、木香、元胡、白芍各15g，梔子、大黃、芒硝、連翹各20g；煎制成180mL/袋，每次經(jīng)胃管注入1 袋后夾閉胃管1～2h，1 天2 次，療程7天；治療組留置經(jīng)鼻腸梗阻導管行胃腸減壓引流，經(jīng)導管內(nèi)注入清胰湯180mL/袋，1 天2 次，療程7 天。

經(jīng)鼻留置腸梗阻導管方法：采用腸梗阻導管套件。預先將導管經(jīng)鼻插入胃腔，然后在胃鏡直視下使用異物鉗夾住導管的前端，使其穿過幽門、前端放置于空腸內(nèi)。導管末端的前導子可起到重力作用，帶動導管邊吸引腸內(nèi)容物邊蠕動前行，使導管順利下行至空腸及其遠端，同時外接引流袋。

1.3 腹內(nèi)壓測定 應用間接測膀胱內(nèi)壓法：留置普通導尿管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入50mL 0.9%氯化鈉注射液，以恥骨聯(lián)合為監(jiān)測零點，呼氣時連接測壓管進行測壓。

1.4 觀察指標（1）觀察每天腹痛腹脹改善及肛門排氣情況；（2）記錄治療7 天后CRP，APACHEⅡ評分及腹腔內(nèi)壓力；（3）記錄每天胃腸減壓引流量，計算平均每日引流量（mL/天）；（4）觀察患者15 天出院、死亡和轉(zhuǎn)診手術(shù)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用成組設(shè)計t 檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組重癥胰腺炎患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI 及APACHⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組重癥胰腺炎患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組重癥胰腺炎患者臨床資料比較（±s）

注：APACHⅡ：急性生理與慢性健康評分；BMI：體質(zhì)指數(shù)；對照組給予普通胃管行胃腸減壓+清胰湯；治療組給予腸梗阻導管胃腸減壓+清胰湯

2.2 兩組重癥胰腺炎患者治療后臨床癥狀比較 與對照組比較，治療組治療后腹痛、腹脹消失、排氣恢復時間均明顯縮短（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組重癥胰腺炎患者APACHEII 評分、血清CRP 比較 治療7 天后，兩組患者APACHEII 評分、血清CRP 均較治療前降低，治療組較對照組降低明顯（P＜0.05），見表3。

表2 兩組重癥胰腺炎患者治療后臨床癥狀比較（天，±s）

表2 兩組重癥胰腺炎患者治療后臨床癥狀比較（天，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；對照組給予普通胃管行胃腸減壓+清胰湯；治療組給予腸梗阻導管胃腸減壓+清胰湯

表3 兩組重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評分、血清CRP比較（±s）

表3 兩組重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評分、血清CRP比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05；APACHⅡ：急性生理與慢性健康評分；CRP：C 反應蛋白；對照組給予普通胃管行胃腸減壓+清胰湯；治療組給予腸梗阻導管胃腸減壓+清胰湯

2.4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腹腔壓力比較兩組患者治療前腹腔內(nèi)壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療后24、48、72h 腹腔壓力降低幅度大于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腹腔壓力比較（mmHg，±s）

表4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腹腔壓力比較（mmHg，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；對照組給予普通胃管行胃腸減壓+清胰湯；治療組給予腸梗阻導管胃腸減壓+清胰湯；1mmHg=0.133kPa

2.5 兩組重癥胰腺炎患者胃腸減壓引流量及預后比較 治療組治療后前3 天日均引流量較對照組明顯增多[（700.32±209.76）mL 比（520.45±175.68）mL]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院15 天中治療組10例出院，對照組3 例出院（P＜0.05）；兩組均無死亡病例及不良事件發(fā)生，無1 例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，對照組3 周后出現(xiàn)假性囊腫4 例。

3 討論

研究表明，重癥胰腺炎早期，由于各種炎癥介質(zhì)強烈釋放，可導致腸道黏膜屏障功能障礙，使得胃腸道壓力迅速升高，腹膜炎加重。同時治療早期大量液體復蘇使血容量迅速擴充，液體滲出明顯又加重胃腸功能障礙，腹腔壓力升高[6]。腹腔是一個閉合的腔隙，正常情況下壓力接近于零，但重癥胰腺炎合并腹腔壓力增高情況下，可以影響循環(huán)、呼吸、腎臟等臟器功能，從而引起較高的死亡率，故重癥胰腺炎患者的腹腔內(nèi)壓是患者死亡的獨立預測因素[7]。因此，早期監(jiān)測腹腔壓力并給予早期有效的干預治療，可以阻止其發(fā)展，降低重癥胰腺炎患者的死亡率[8]。

腸梗阻導管使用長度為300cm，其前端有兩個水囊及金屬球端子，腸梗阻導管直接置入空腸后，可以對腸腔內(nèi)積氣、積液進行充分有效的減壓引流，有效緩解腸道水腫、促進擴張腸管，改善腸管血運、緩解腹痛腹脹，降低腸道內(nèi)壓力[9]。

本研究表明，應用腸梗阻導管進入空腸減壓引流效果顯著，其治療后前3 天日均引流量明顯較對照組增多（P＜0.05），再通過局部灌注清胰湯，有利于清胰湯方劑更加快速的發(fā)揮其藥效作用，恢復腸道功能，綜合表現(xiàn)為臨床癥狀（腹痛、腹脹）好轉(zhuǎn)及肛門排氣時間均較對照組明顯提前（P＜0.05），治療7 天后CRP 和APACHⅡ評分改善較對照組明顯（P＜0.05）。且治療組15 天出院率較高，無明顯重癥胰腺炎相關(guān)的局部并發(fā)癥。不足之處在于腸梗阻導管費用較高，管徑較普通胃管粗，患者耐受性不佳，但本研究中無一例患者自動退出。

綜上所述，腸梗阻導管聯(lián)合清胰湯治療重癥急性胰腺炎效果確切，可以早期改善臨床癥狀，有效快速引流及降低腹腔壓力，預后良好，值得臨床推廣應用。