龔 帥 趙韞嘉 李曉波 薛寒冰 張 堯 高云杰 陳海英 丁 慧 戈之錚

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

背景：Meckel憩室是常見的先天性消化道畸形，成人相對罕見，術(shù)前診斷困難。目的：分析成人Meckel憩室的臨床特點(diǎn)，評價(jià)單氣囊小腸鏡對成人Meckel憩室的診斷價(jià)值。方法：納入2011年4月—2019年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院經(jīng)單氣囊小腸鏡檢查確診Meckel憩室的成人患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：共30例患者納入研究，其中男性26例，女性4例，平均年齡(36.1±14.6)歲，病程6 d～30年。消化道出血發(fā)生率為73.3%(22/30)，腹痛、腹瀉發(fā)生率為40.0%(12/30)，貧血發(fā)生率為50.0%(15/30)。所有憩室均于經(jīng)肛途徑檢查中被發(fā)現(xiàn)，憩室距回盲瓣(98.7±29.5) cm，憩室開口大小平均3.25 cm。11例患者合并潰瘍。16例患者接受外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)分別有12.5%和18.8%的病灶內(nèi)含有異位胃黏膜和異位胰腺。膠囊內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查診斷陽性率均較低，分別為39.1%和20.7%。結(jié)論：單氣囊小腸鏡對成人Meckel憩室具有較高的診斷價(jià)值，并可為臨床治療提供指導(dǎo)。臨床上對于疑似Meckel憩室的成人患者，推薦首選經(jīng)肛途徑單氣囊小腸鏡檢查。

Meckel憩室(Meckel diverticulum, MD)是常見的先天性消化道畸形，一般人群中的發(fā)病率約為1%～2%[1]。MD最常見的臨床表現(xiàn)是由異位胃黏膜引起的憩室出血。較之成人患者，MD更常見于青少年。成人MD的并發(fā)癥包括腸梗阻、腸套疊、潰瘍、出血等，罕見并發(fā)膀胱憩室瘺和腫瘤[2]。然而，大多數(shù)MD患者無臨床癥狀，診斷較為困難，常導(dǎo)致診斷延遲甚至漏診。注射99m-Tc標(biāo)記高锝酸鹽進(jìn)行放射性核素掃描，通常稱為Meckel掃描，對兒科患者的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)90%，被認(rèn)為是評估疑似MD患兒的首選方法[3]。然而，該方法用于成人患者時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道其診斷準(zhǔn)確性小于50%[4]。盡管當(dāng)前已有多種檢查手段可用于成人MD的診斷，但診斷準(zhǔn)確性均不理想。由于成人MD相對罕見，目前亦無大樣本研究全面評估各種診斷方法的診斷率和準(zhǔn)確性。

近年來，氣囊輔助式小腸鏡(balloon-assisted enteroscopy, BAE)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，為小腸病變提供了內(nèi)鏡下可視化診斷。較之單氣囊小腸鏡(single-balloon enteroscopy, SBE)，雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy, DBE)問世更早，目前國內(nèi)外關(guān)于BAE診斷MD的研究，多采用DBE進(jìn)行。鑒于大多數(shù)MD位于距回盲瓣100 cm范圍內(nèi)[5]，經(jīng)肛小腸鏡檢查更易發(fā)現(xiàn)MD病變。SBE操作較DBE簡單，因此可能成為MD的有效診斷工具。本研究對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院自開展SBE以來診斷為成人MD的30例患者進(jìn)行回顧性分析，以期明確成人MD的臨床特點(diǎn)，并通過與其他檢查方法進(jìn)行比較，評價(jià)SBE對成人MD的診斷價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)收集2011年4月—2019年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行SBE患者的臨床資料，篩選出30例經(jīng)SBE確診的成人(≥18歲)MD患者，采集下述資料進(jìn)行回顧性分析。①一般資料：包括性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、其他輔助檢查結(jié)果；②SBE檢查結(jié)果：包括進(jìn)鏡途徑、進(jìn)鏡深度、MD診斷情況等；③確診后治療情況以及相關(guān)并發(fā)癥。

二、SBE操作方法

使用Olympus SIF-Q260 SBE，以及配套的活檢鉗、止血夾等內(nèi)鏡配件?；颊咝g(shù)前行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線攝影等，根據(jù)檢查結(jié)果評估有無內(nèi)鏡操作禁忌證和麻醉風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒捌浼覍俳?jīng)告知檢查的必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理方法后簽署SBE知情同意書。檢查前1 d開始低纖維飲食，晚餐后開始禁食。經(jīng)口檢查者檢查前禁食8～12 h，禁水4～6 h。經(jīng)肛檢查者檢查前夜服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽?，深圳萬和制藥有限公司)1袋(溶于1 000 mL水中)，于2 h內(nèi)服完；檢查前4～6 h再次服用2袋(溶于2 000 mL水中)，直至排出清水便。

SBE進(jìn)鏡至腸道時(shí)，通過調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度鈕，使內(nèi)鏡前端鉤住小腸，配合外套管沿鏡身的滑入和氣囊的反復(fù)充放氣，回拉內(nèi)鏡和外套管，使腸管套在外套管上，將內(nèi)鏡插入小腸深處，尋找、觀察可解釋臨床表現(xiàn)的病灶。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

30例經(jīng)SBE確診MD的患者中，男性26例，女性4例，男女比例為6.5∶1；年齡18～64歲，平均(36.1±14.6)歲；病程6 d～30年，中位病程10個月，其中<1年17例，1～5年6例，5～10年1例，>10年6例。

二、臨床表現(xiàn)

22例患者表現(xiàn)為反復(fù)黑便或便血，其中4例合并腹痛；7例僅表現(xiàn)為腹痛；1例表現(xiàn)為腹瀉。消化道出血發(fā)生率為73.3%(22/30)，腹痛、腹瀉發(fā)生率為40.0%(12/30)。檢查前血紅蛋白為60～159 g/L，中度貧血6例，輕度貧血9例，正常15例，貧血發(fā)生率為50.0%(15/30)。

三、SBE診斷

20例患者完成單側(cè)SBE，10例完成雙側(cè)檢查，所有憩室均于經(jīng)肛途徑檢查中被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口途徑檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。經(jīng)肛進(jìn)鏡平均深度(133.3±67.0) cm，憩室距回盲瓣50～180 cm，平均(98.7±29.5) cm，所有病灶均為單發(fā)性。MD內(nèi)鏡下呈雙腔樣改變(圖1A)，憩室開口大小為1～5 cm，其中1～3 cm 18例，3～5 cm 12例，平均3.25 cm。憩室合并潰瘍11例(36.7%)，其中2例合并活動性出血；憩室底部伴有結(jié)節(jié)樣增生1例。檢查過程中所有患者均耐受良好，未發(fā)生麻醉并發(fā)癥和麻醉意外，術(shù)后未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。

四、其他檢查

所有患者接受SBE前均完成胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)病灶。23例患者接受膠囊內(nèi)鏡檢查(capsule endoscopy, CE)，9例發(fā)現(xiàn)MD(圖1B)，診斷陽性率為39.1%。29例患者接受包括全消化道鋇劑造影、腹部CT、CT小腸成像(CT enterography, CTE)在內(nèi)的影像學(xué)檢查，檢出6例憩室(圖1C、1D)，診斷陽性率為20.7%。對23例同時(shí)接受CE和影像學(xué)檢查者進(jìn)行亞組分析，兩者診斷陽性率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(39.1%對26.1%,P=0.508)(表1)。

五、治療

16例患者確診后接受外科手術(shù)治療，其中消化道出血者13例，腹痛者3例。術(shù)式均為回腸部分切除吻合術(shù)，術(shù)中所見病灶部位與SBE鏡下判斷距離相差0～20 cm。術(shù)后患者黑便、便血癥狀消失，僅1例患者仍偶有腹痛。術(shù)后病理證實(shí)2例(12.5%)患者病灶內(nèi)含有異位胃黏膜，3例(18.8%)為異位胰腺。

表1 23例成人MD CE與影像學(xué)檢查結(jié)果比較(n)

討 論

MD是一種包含小腸全層的先天性消化道畸形，主要是由胚胎期卵黃管閉合不全所致，最早由德國解剖學(xué)家Johann Friedrich Meckel于1809年描述，并以其姓氏命名。MD常見于青少年，成人相對罕見，本中心近8年間僅診斷成人MD 35例，其中30例經(jīng)SBE診斷，5例經(jīng)DBE診斷。分析顯示男性MD患病率明顯高于女性，患者多為中青年，半數(shù)以上病程在1年以內(nèi)。大多數(shù)MD患者無任何臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)并發(fā)癥，可引起消化道出血、腹痛、腹瀉、嘔吐、貧血等。消化道出血是促使成人MD患者就診的首要臨床表現(xiàn)，本組患者消化道出血發(fā)生率為73.3%，腹痛、腹瀉發(fā)生率為40.0%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，15.5%的MD內(nèi)含有異位組織，最常見的是胃黏膜組織，占62.4%，其他尚包括胰腺組織(16.1%)、空腸黏膜、Brunner腺等[6]。異位組織分泌的鹽酸或蛋白酶等可腐蝕相鄰腸黏膜和血管，引起炎癥、糜爛、潰瘍導(dǎo)致出血[2]，反復(fù)間歇性出血可造成慢性貧血。本組MD合并潰瘍者占36.7%，其中2例為活動性出血，貧血發(fā)生率為50.0%。在16例接受外科手術(shù)治療的患者中，5例發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)含有異位組織，異位胃黏膜和異位胰腺分別占12.5%和18.8%，均低于既往報(bào)道，考慮與樣本量較小且另14例患者未行憩室內(nèi)黏膜活檢，無法全面評估異位組織情況有關(guān)。

綠色剪頭所示為憩室

Ymaguchi等[6]發(fā)表于1978年的文獻(xiàn)對600例MD患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅約6%得到正確診斷。近年來，隨著內(nèi)鏡和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多有并發(fā)癥的MD患者在術(shù)前得以確診。CT對MD的診斷率并不理想。Kawamoto等[7]對經(jīng)術(shù)后病理確診的40例MD患者的85次術(shù)前 CT檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)CT診斷陽性率僅為47.5%。CTE近年來被廣泛應(yīng)用于小腸疾病的評估[8]，可充分觀察腸腔和腸外病變，評估小腸黏膜，顯示腸壁增厚、狹窄、分層等。Lee等[9]報(bào)道了3例不明原因消化道出血患者由CTE診斷為MD，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。全消化道鋇劑造影因敏感性較低、干擾因素較多，目前臨床上較少使用，然而其對于鑒別MD與闌尾炎、盲腸憩室炎、克羅恩病等仍具一定價(jià)值[10]。本組29例患者在SBE前接受包括全消化道鋇劑造影、腹部CT和CTE在內(nèi)的影像學(xué)檢查，診斷陽性率僅為20.7%。分析其原因，可能是由于MD需與同樣位于右下腹、但在CT圖像上較難分辨的其他結(jié)構(gòu)，如闌尾、盲腸、末端回腸等鑒別，有時(shí)易被誤判為正常腸襻。

CE的問世結(jié)束了消化道的“盲區(qū)”時(shí)代，因其具有安全、無創(chuàng)、耐受性好以及對小腸血管畸形、小腸潰瘍、小腸腫瘤診斷率高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被推薦為不明原因消化道出血的一線檢查手段。然而He等[11]的比較研究顯示，CE對MD的診斷率僅為7.7%，遠(yuǎn)低于DBE的84.6%，漏診率、假陽性率和假陰性率均較高。本團(tuán)隊(duì)既往研究[12]亦發(fā)現(xiàn)CE對MD診斷敏感性不高(15.2%)，對于高度懷疑MD的患者，不宜作為首選檢查手段。本組MD患者CE診斷陽性率為39.1%，較既往報(bào)道有所提高，分析其原因可能為：①CE技術(shù)不斷進(jìn)步，拍攝視角、工作時(shí)長、拍攝速度均有提升；②內(nèi)鏡醫(yī)師通過病例積累學(xué)習(xí)，對MD在CE下表現(xiàn)的認(rèn)識得到提升；③部分患者CE前的影像學(xué)檢查已提示憩室可能，促使內(nèi)鏡醫(yī)師更加關(guān)注相應(yīng)病變部位。但與SBE相比，CE對MD的診斷陽性率仍較低，與影像學(xué)檢查的診斷陽性率無明顯差異。

BAE包括單氣囊和雙氣囊兩種，可對全小腸進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)觀察、活檢以及相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。2005年Gasbarrini等[13]首次報(bào)道了如何應(yīng)用DBE對MD進(jìn)行診斷，此后DBE即被認(rèn)為是一種安全、有效的MD診斷方法，并發(fā)癥發(fā)生率較低。與Meckel掃描相比，DBE對于有癥狀的疑似MD的成人患者診斷準(zhǔn)確性更高。Fukushima等[14]根據(jù)10例MD患者的DBE診斷經(jīng)驗(yàn)，建議對疑似MD、生命體征穩(wěn)定的成人患者，在多層螺旋CT后行經(jīng)肛DBE；對于顯性或持續(xù)性出血患者，則推薦首選經(jīng)口DBE。本組10例患者完成雙側(cè)SBE，經(jīng)口途徑均無陽性發(fā)現(xiàn)，MD均于經(jīng)肛途徑檢查中被發(fā)現(xiàn)?；诖私Y(jié)果，建議對于疑似MD的成人患者，首選經(jīng)肛途徑檢查，可提高診斷陽性率，縮短診斷等待時(shí)間。有研究[6]顯示，MD距回盲瓣的平均距離隨年齡增長而加大，2歲以下患兒平均距離為 34 cm，3～20歲為46 cm，21歲及以上為67 cm。本研究中SBE經(jīng)肛進(jìn)鏡平均深度為(133.3±67.0) cm，憩室距回盲瓣平均距離為(98.7±29.5) cm，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。小腸出血病因復(fù)雜，MD可能與其他致小腸出血的疾病并存。SBE不僅能精確定位病灶，更直觀地觀察憩室形態(tài)，評估開口大小，還能尋找其他潛在的出血病因以明確診斷。

SBE發(fā)現(xiàn)MD后，可于病變部位黏膜下注射印度墨汁或納米碳等標(biāo)記，便于后續(xù)小腸鏡復(fù)查再次觀察病灶。本研究團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)為，如后續(xù)決定行外科手術(shù)治療，鈦夾定位是一種安全、有效的標(biāo)記方式。本組16例患者接受回腸部分切除吻合術(shù)，術(shù)后消化道出血癥狀消失，僅1例患者仍偶有腹痛發(fā)作，表明手術(shù)切除對于MD安全、有效。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)道稱DBE可通過內(nèi)鏡下注射、凝固和夾閉出血血管進(jìn)行止血治療，從而避免急診手術(shù)[15]。由于存在再出血的可能性，建議內(nèi)鏡止血后行擇期MD切除術(shù)。已有成功進(jìn)行憩室內(nèi)MD息肉切除術(shù)和通過DBE切除憩室內(nèi)翻的病例報(bào)道[16-17]。

本研究為單中心回顧性研究，由于成人MD罕見，樣本例數(shù)較少，且可能存在SBE漏診、患者臨床癥狀緩解后未作進(jìn)一步檢查以明確MD的存在，對SBE診斷價(jià)值的準(zhǔn)確判斷有一定影響。后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步開展多中心大樣本隨機(jī)對照研究，探討SBE對成人MD的診斷價(jià)值。

綜上所述，MD作為一種常見的消化道畸形，因其在成人中的臨床表現(xiàn)缺乏特異性而導(dǎo)致診斷困難。與其他檢查方式相比，SBE具有直觀、準(zhǔn)確、安全、有效等優(yōu)勢，對成人MD具有較高的診斷價(jià)值，并可為臨床治療提供指導(dǎo)。臨床上對于疑似MD的成人患者，推薦首選經(jīng)肛途徑SBE。對于出血量大或反復(fù)出血者，外科手術(shù)切除治療安全、有效，而經(jīng)小腸鏡內(nèi)鏡下治療可能成為未來治療的新方向。