徐淑鳳 賈小文 王世艷 盧文華

【摘 ?要】目的：探討液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查 （TCT）、陰道鏡下宮頸病理活組織檢查、宮頸錐切的聯(lián)合應(yīng)用在宮頸癌篩查診治中的價(jià)值。 方法：回顧性分析北京市平谷區(qū)婦幼保健院對(duì)轄區(qū)內(nèi)35 ～ 64 歲24925例適齡婦女進(jìn)行子宮頸癌免費(fèi)篩查，TCT異常結(jié)果共 698 例行陰道鏡下病理活組織檢查、宮頸錐切術(shù)后組織病理檢查聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果進(jìn)行比較分析，討論聯(lián)合應(yīng)用在宮頸病變篩查診治中的價(jià)值及意義。 結(jié)果：對(duì)于 TCT 提示異常者行陰道鏡下宮頸活組織病理檢查，兩者的符合率分別為非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US 61.43%、ASC -H 53.85% 、LSIL 45.45% 、HSIL 79.63% 、SCC100%。） 陰道鏡下宮頸病理活組織檢查與宮頸錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果的對(duì)比，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）Ⅰ的符合率為 57.78%（26/45）;CINⅡ的符合率為 60.78%（62/102）;CINⅢ的符合率為 74.00%（37/50）。 結(jié)論：宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）、陰道鏡下宮頸活檢、宮頸錐切術(shù)后組織病理檢查聯(lián)合應(yīng)用，可以提高宮頸癌前期病變結(jié)果的敏感性和準(zhǔn)確性，有效地提高篩查率，明顯提高宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè);陰道鏡下病理活組織檢查;宮頸錐切術(shù)后組織病理檢查 ;宮頸癌

【中圖分類號(hào)】R736.1 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）03-0250-01

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，對(duì)女性的生命安全以及身心健康形成嚴(yán)重威脅。發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第 2 位，僅次于乳腺癌[1]，且高發(fā)年齡已由以往的 60 歲降至 50 歲左右[2]。為了更好的防控宮頸癌，北京市平谷區(qū)開(kāi)展了對(duì)轄區(qū)內(nèi)35 ～ 64 歲適齡婦女進(jìn)行子宮頸癌免費(fèi)篩查工作，旨在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。我們以TCT作為初篩項(xiàng)目，對(duì)于 TCT 提示異常者行陰道鏡下宮頸活組織病理檢查，宮頸錐切術(shù)后組織病理檢查，按照此程序行宮頸癌篩查可以提高宮頸癌前期病變結(jié)果的敏感性和準(zhǔn)確性，以減少宮頸癌的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2018年 1 月 ～ 2018 年 7月北京市平谷區(qū)婦幼保健院對(duì)轄區(qū)內(nèi)35 ～ 64 歲適齡婦女24925例進(jìn)行子宮頸癌免費(fèi)篩查，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查24846例，篩查率為 99.7%，TCT陽(yáng)性結(jié)果共 698 例，陽(yáng)性率為2.81%（698/24846），TCT 提示異常者行陰道鏡下病理活組織檢查、宮頸錐切術(shù)后組織病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 TCT 檢查結(jié)果異常包括非典型鱗狀細(xì)胞（ASC，包括 ASC-US 和 ASC-H），非典型腺上皮（AGC），鱗狀上皮內(nèi)低度病變 （LSIL，包 括核周挖空細(xì)胞和 CINⅠ），鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL，包括CINⅡ ～ Ⅲ及原位癌）和鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。本年度篩查TCT 檢查結(jié)果異常包括：ASC-US 464 例;ASC-H 13 例; LSIL 165 例 ;HSIL54 例，SCC2例 。

1.2.2 TCT 檢查結(jié)果異常行陰道鏡下宮頸活檢：所有患者均于月經(jīng)干凈后 3 ～ 7 d 行陰道鏡檢查，鏡下對(duì)宮頸病灶的表面構(gòu)型、邊界形態(tài)、顏色、血管等征象反應(yīng)進(jìn)行觀察，陰道鏡下對(duì)病變最嚴(yán)重處多點(diǎn)取材活檢;如無(wú)異常，則常規(guī)取移行帶第 3、6、9、12 點(diǎn) 4 處。 病理診斷：（1）正?；蚵匝装Y改變;（2）癌前病變（CIN），分為 CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ;（3）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。

1.2.3 宮頸錐切手術(shù)方法：患者均于月經(jīng)干凈后 3 ～ 7 d 行宮頸錐切術(shù)治療，切除范圍包括陰道鏡下異常病變、轉(zhuǎn)化區(qū)、鱗柱交界及宮頸下段。 從宮頸 9 點(diǎn)處開(kāi)始，環(huán)形切除病變部位，根據(jù)宮頸病變的情況采用不同的宮頸切除深度：CINⅠ級(jí)采用淺錐切除，切除范圍超出宮頸表面病灶外 0.3 cm，深度為 1 ～ 1.5 cm;CINⅡ級(jí)和 CINⅢ級(jí)采用深錐切除，切除范圍超出宮頸表面病灶 0.3 ～ 0.5 cm，深度為 2 ～ 2.5 cm。 操作中盡量保持切除標(biāo)本的完整性。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果：698例TCT 檢查結(jié)果異?；颊呔嘘幍犁R下宮頸病理活檢組織學(xué)檢查，炎癥正常：268例（38.40%）;CINⅠ：273例（39.11%）;CINⅡ：102例（14.61%）;CINⅢ級(jí)50例（7.16%）;SCC5例（0.72%）。二者符合率是TCT異常分組中活檢組織病理結(jié)果CINⅠ及其以上病例所占百分比：ASC-US 61.43%、ASC -H 53.85% 、LSIL 45.45% 、HSIL 79.63% 、SCC100%。TCT 篩查結(jié)果與陰道鏡下活檢組織病理結(jié)果相比較見(jiàn)表1。

2.2 陰道鏡下活檢與宮頸錐切術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果：698 例陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸病理活檢的患者，病理結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤變（其中包括 CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ）的 患者共有 425例 ，CINⅠ建議做宮頸錐切術(shù)，CINⅡ、CINⅢ要求做宮頸錐切術(shù)，經(jīng)本人同意做宮頸錐切術(shù)的患者有 197 例，CINⅠ45例;CINⅡ102例;CINⅢ50例。術(shù)前和術(shù)后病理診斷結(jié)果的對(duì)比，CINⅠ的符合率為 57.78%（26/45）;CINⅡ的符合率為 60.78%（62/102）;CINⅢ的符合率為 74.00%（37/50）.見(jiàn)表 2。

3 討論

宮頸癌是威脅婦女健康的惡性腫瘤，在臨床中的發(fā)病率日益上升[3]，本年度篩查顯示24925例參檢適齡婦女中檢 出 CIN425例 ，CINⅡ～Ⅲ 152 例，宮頸癌7例，CIN、CINⅡ～Ⅲ 、 宮 頸 癌 檢 出 率 分 別 為 1.71% 、0.61% 、 28.08 / 10 萬(wàn) ， 均 高 于2013年平谷區(qū)宮頸癌篩查同年齡段 CIN 、CINⅡ ～ Ⅲ、宮頸癌檢出率 0.84%、 0.38%、20.08/10 萬(wàn)的檢出率[4]，與宮頸癌篩查項(xiàng)目逐步完善、技術(shù)水平逐年提高有關(guān)。宮頸癌是現(xiàn)在唯一病因明確、可防可治的惡性腫瘤[5]，宮頸癌的發(fā)生發(fā)展為一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，一般經(jīng)過(guò)子宮頸上皮不典型增生（CIN）、早期浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)癌這幾個(gè)階段，其時(shí)間從數(shù)年到十?dāng)?shù)年不等。防治宮頸癌根本是及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變（CIN），加強(qiáng)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）的篩查、管理，對(duì)降低宮頸癌的發(fā)病有重要作用[6]。為提高宮頸癌篩查的準(zhǔn)確率，各種篩查方法應(yīng)優(yōu)化組合，取長(zhǎng)補(bǔ)短。如何優(yōu)化組合，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源狀況和經(jīng)濟(jì)情況。北京市平谷區(qū)開(kāi)展了對(duì)轄區(qū)內(nèi)適齡婦女24925例進(jìn)行宮頸癌免費(fèi)篩查工作。以TCT作為初篩項(xiàng)目。TCT是1998年我國(guó)引入Thin Prep技術(shù)。該法用特制的刷子從宮頸鱗柱交界處刷取細(xì)胞，根據(jù)2001年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的TBS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，明顯提高了宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的靈敏度及特異度，使篩查的敏感度和檢出率均大大提高[7]。TCT相對(duì)于巴氏涂片對(duì)宮頸癌篩查存在的漏診率和假陽(yáng)性的缺點(diǎn)[8-9]，篩查效果明顯優(yōu)于巴氏涂片[10]。該方法檢查無(wú)創(chuàng)，取樣簡(jiǎn)單，特異性高，是宮頸癌篩查的基本方法，目前已廣泛應(yīng)用，而HPV檢測(cè)敏感性高，但特異度較低，如單獨(dú)作為初篩方法，較易引起過(guò)度的檢查和治療;HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)引入宮頸癌篩查工作，這樣是否可以降低宮頸病變或?qū)m頸癌的漏診率，提高篩查效果，有待進(jìn)一步研究。目前TCT較HPV檢測(cè)經(jīng)濟(jì)支出少，所以我們選擇TCT作為宮頸癌初篩最佳項(xiàng)目。對(duì)于 TCT 提示異常者行宮頸活組織病理檢查。陰道鏡下定位活檢能提高宮頸疾病診斷的可靠性，是早期診斷宮頸癌前病變和篩查宮頸癌的好方法[11]。本年度篩查顯示，兩者的符合率分別為ASC-US61.43%、ASC-H53.85%、LSIL45.45% 、HSIL79.63%、SCC100%。宮頸錐切術(shù)后組織病理檢查，是宮頸癌篩查程序的第三步，是早期診斷宮頸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。宮頸錐切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療CINⅡ和CINⅢ的較好方式，同時(shí)還能診斷早期宮頸癌。宮頸錐切損傷較大，一般不用于早期篩查。盧穎[12]文獻(xiàn)報(bào)道中CINI級(jí)、CINⅡ級(jí)和CINⅢ級(jí)的陰道鏡宮頸活檢與LEEP符合率分別為47.76%、58.49%和70.31%;本年度篩查陰道鏡下宮頸病理活組織檢查與宮頸錐切術(shù)結(jié)果的比較，CINⅠ的符合率為57.78%（26/45）;CINⅡ的符合率為60.78%（62/102）;CINⅢ的符合率為74.00%（37/50），與相關(guān)研究報(bào)道相近。文獻(xiàn)報(bào)道陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢對(duì)宮頸癌的漏診率平均為2% [13]，本年度篩查宮頸癌的漏診率為1.02%（2/197），明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道平均值。造成漏診的原因原因：可能與陰道鏡檢查者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平有關(guān)，活檢時(shí)取材欠精準(zhǔn)有關(guān)，且做宮頸活檢有可能會(huì)遺漏部分宮頸管內(nèi)的病變，建議對(duì)陰道鏡檢查不滿意或懷疑宮頸高度病變的患者可行宮頸錐切術(shù)以確診。因此在明確診斷方面陰道鏡多點(diǎn)活檢不能取代宮頸錐切術(shù)。

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）、陰道鏡下宮頸活檢、宮頸錐切術(shù)后組織病理檢查聯(lián)合應(yīng)用，可以提高宮頸癌前期病變結(jié)果的敏感性和準(zhǔn)確性，有效地提高篩查率，明顯提高宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。有利于準(zhǔn)確評(píng)估病情，為后續(xù)治療提供依據(jù)，以減少宮頸癌的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)宮頸癌的早診早治。

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