澹臺曉君

摘要：目的快速康復在全膝關節(jié)置換術后療效的臨床研究。方法回顧性分析收治的73例因膝骨性關節(jié)炎行全膝關節(jié)置換術的患者，所有患者均采用術后快速康復治療，對其療效進行分析，視覺模擬評分法、膝關節(jié)活動范圍為標準評估康復效果。結(jié)果 術后一月73例患者中有69例視覺模擬評分法為0分、有66例膝關節(jié)活動范圍>110°;且無并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論快速康復治療可早期恢復肌力，增加關節(jié)活動度，可促進關節(jié)功能早日康復。

關鍵詞：快速康復;全膝關節(jié)置換;術后療效

引言

近年來，隨著假體設計、手術技術等的改進，全膝關節(jié)置換術（TKA）患者預后和假體生存率明顯改善，但仍有11.7%的患者術后1年臨床療效改善不明顯，10%～34%患者存在長期術后疼痛，患者術后總體滿意度僅81%～89%，尤其在術后早期康復過程方面，其難度明顯高于髖關節(jié)置換。目前中國已步入人口老齡化社會，每年需進行數(shù)十萬例關節(jié)置換術，故加快膝關節(jié)置換術后愈合速度具有非常重要的臨床意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2018年1月至2018年7月在我院骨科因膝骨性關節(jié)炎行TKA術的73例患者作為研究對象，其中男性18例，女性55例，年齡53-80歲，平均年齡67.1歲。術前所有患者均診斷為膝骨性關節(jié)炎，診斷標準為：①.中老年患者（40≥歲）;②.近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛;③.活動時有骨擦音（感）;④.晨僵≤30min;⑤.站立位膝關節(jié)X線片示膝關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、膝關節(jié)緣骨贅形成;⑥.至少進行2次關節(jié)液常規(guī)檢查關節(jié)液清亮、黏稠，WBC<2000/mL。注：綜合臨床資料、實驗室檢查及X線檢查，符合②+⑤條或①+②+③+④條或②+③+④+⑤條可診斷膝關節(jié)OA。排除標準為：所有患有心腦血管疾病、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、其他類型的骨關節(jié)病、近期有關節(jié)藥物注射史、近期有止痛藥物服用史、有糖皮質(zhì)激素治療史、患有系統(tǒng)性感染性疾病和自體免疫紊亂性疾病或者患有惡性、慢性疾病。所有患者均由同一組醫(yī)生、麻醉師及器械護士進行手術。采用的假體均由美國史塞克公司生產(chǎn)。所有入組患者符合診斷標準并經(jīng)過排除標準篩選，簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會討論通過。

1.2研究方法

1.2.1術前康復訓練

術前指導患者術后康復鍛煉的一般流程、動作標準，并告知術后鍛煉的注意事項。指導患者臥姿抬高患肢，增加股四頭肌肌力，利于術后康復鍛煉;指導患者學習深呼吸、家屬幫助拍背動作，促進有效咳嗽及排痰，減少患者術后肺部感染的幾率;指導患者從臥位到坐位再到站位的姿勢轉(zhuǎn)換。術前鍛煉過程中注意適度進行，避免患者膝關節(jié)疼痛。

1.2.3術后康復鍛煉

術后指導患者進行術膝的康復鍛煉，以患者未產(chǎn)生明顯疲憊感為宜，主要鍛煉內(nèi)容為關節(jié)活動度的鍛煉和肌力的恢復，同時做好保護措施。具體措施如下：（1）患者返回病房即用凹形墊抬高術膝20-30°，麻醉清醒后即進行活動腳趾及旋轉(zhuǎn)踝關節(jié);（2）術后第1天進行踝泵運動、股四頭肌的等長收縮運動，可適當進行被動屈膝動作;（3）術后第2天開始加大鍛煉強度及時長，先在床上鍛煉，逐漸下地及加大鍛煉強度，以患者能耐受為宜：①主動及被動屈伸術膝鍛煉：患者取坐位或臥位，在家屬輔助下被動或主動屈曲膝關節(jié)，屈曲限度以出現(xiàn)疼痛難耐為準，達到最大屈曲角度時保持半分鐘再逐漸放松伸直;②壓腿練習：患者從屈曲膝關節(jié)到伸直膝關節(jié)后，在踝關節(jié)下放一沙墊，家屬雙手置于膝關節(jié)上，緩慢持續(xù)用力下壓;③抱腿練習：患者臥位時屈曲髖膝關節(jié)，雙手抱于大腿中部，由重力作用使小腿下垂并用力屈曲膝關節(jié)，同時家屬可輕微下壓膝關節(jié)，直至疼痛難耐為準;④坐位屈伸練習：患者可坐于床邊，雙腿下垂，腘窩與床邊平齊，使健側(cè)膝關節(jié)置于術膝之上，盡力使術膝屈曲;⑤患者取臥位行直腿抬高練習;⑥習步架練習：患者雙手握住習步架，患側(cè)肢體先邁出，健側(cè)肢體隨后跟上，鍛煉起始階段患側(cè)肢體部分受負重，隨著鍛煉的進展，逐漸全部負重。

1.3康復評價

記錄術后2周出院時及術后1月復查時VAS評分，0分：無痛;1～3分：輕度疼痛（睡眠不受影響）;4～6分：中度疼痛（睡眠受影響）;7～10分：重度疼痛（嚴重影響睡眠）[1];記錄術后2周出院時及術后1月復查時膝關節(jié)活動范圍（ROM），ROM<90°為差，90°

2結(jié)果

術后2w、1m時VAS評分及膝關節(jié)活動度：術后2周出院時患膝無疼痛、有輕微疼痛、中度疼痛的患者數(shù)分別為60、10、3例;術后1月復查時無疼痛感、有輕微疼痛患者數(shù)分別為69、4例，無中度疼痛的患者，術后2周出院時膝關節(jié)ROM>110°、90°110°、90°

3討論

全膝關節(jié)置換術作為膝骨性關節(jié)炎晚期階段解除患者疼痛、改善患者膝關節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的有效方法，已廣泛運用于臨床。但手術過程復雜，創(chuàng)傷較大，術后肢體功能恢復所需時間較長，而術后如何快速、有效、合理的康復訓練對患者膝關節(jié)功能恢復起著至關重要的作用，是減少術后并發(fā)癥及快速康復的關鍵，也是影響手術療效的重要因素。CPM機作為一種TKA術后輔助鍛煉方法廣泛應用于臨床，但其療效存在爭議。程溢芬認為，CPM機聯(lián)合早期康復訓練對增加膝關節(jié)活動度及促進膝關節(jié)功能恢復有益。黃勇等將TKA術后利用CPM機輔助訓練與在醫(yī)生指導下患者自主康復訓練進行比較，認為二者都是行之有效的方法，后者更具有優(yōu)勢且可以有效預防膝關節(jié)粘連和增加膝關節(jié)活動度。但Leach等認為TKA術后使用CPM機對膝關節(jié)活動度及關節(jié)功能恢復無效，且存在伸展缺滯和固定屈曲畸形的趨勢。我們采用非CPM機的早期快速康復鍛煉方法，不僅可以早期下床活動，預防下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，防止發(fā)生長期臥床發(fā)生的肌萎縮，增強關節(jié)周圍肌肉的力量，而且有利于下肢肌力的恢復，并可以增加患者康復鍛煉的信心，減少CPM機鍛煉帶來的被動性，使患者早期恢復膝關節(jié)功能。

總之，我們采用早期快速康復鍛煉的方法，遵循個體化原則，減輕患者術前焦慮情緒，加快術后功能恢復，具有可行性，值得臨床推行。

參考文獻：

[1]呂猛，羅奇，周天健，等.快速康復外科理念在人工全膝關節(jié)置換圍術期的應用[J]，廣西醫(yī)科大學學報，2017，34（1）：65-68.

[2]楊慶武，鄧云虎，張建立.全膝關節(jié)置換圍手術期康復方法和措施的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2015（16）：175-176.

[3]付麗敏，張聰，李霞，等.加速康復外科在膝關節(jié)置換患者圍手術期的應用效果研究[J].中國矯形外科雜志，2017（1）：80-82.