成卓

摘 要：為了探討質(zhì)量控制對病案管理效果的影響，通過觀察并比較我院對病案進行質(zhì)量控制管理前后的病案缺陷類型、整體分級和各方面質(zhì)量評分，得出我院實施病案質(zhì)量控制措施后的病案缺陷總次數(shù)為1368次，明顯少于實施前（P<0.05）;病案合格率為99.10%，明顯高于實施前（P<0.05）;病案各方面質(zhì)量評分均明顯高于實施前（P<0.05），說明質(zhì)量控制管理能夠有效提高病案質(zhì)量的結(jié)論。

關(guān)鍵詞：病案管理;質(zhì)量控制;效果;影響

病案是對住院病人基本信息、病情、診療過程及結(jié)果的完整記錄，不僅是臨床醫(yī)師診療和醫(yī)學(xué)科研的重要參考資料，還是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，具有臨床、科研和法律多重應(yīng)用價值[1]，故病案質(zhì)量直接影響整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)加強控制。

一.資料與方法

（1）一般資料 ?隨機抽取我院對病案進行質(zhì)量控制管理（2019年6月1日）前后的病案2000份，其中2019年3月至2019年5月1000份，共出現(xiàn)6951次缺陷;2019年6月至2019年7月各1000份，共出現(xiàn)1368次缺陷。

（2）質(zhì)控方法 ?質(zhì)控模式方面，病案質(zhì)量控制采取臨床科室、病案室、質(zhì)量管理科三級管理模式，其中臨床科室是病案的最初來源，其對病案的自查直接影響病案的基礎(chǔ)質(zhì)量，自查重點是病案的規(guī)范性、及時性和完整性，由科室主任、上級醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，采用隨機抽查和定期全面檢查相結(jié)合的自查方式，嚴(yán)格要求病歷書寫規(guī)范，同時加強監(jiān)督管理，并指導(dǎo)、審查輪轉(zhuǎn)、進修、新入科醫(yī)師的病歷書寫，答疑解惑，定期組織交流會，進而幫助醫(yī)師熟練掌握病歷書寫技巧，提高病案書寫質(zhì)量;病案室負(fù)責(zé)回收、整理、審核病案并對其進行歸檔處理，其對病案的檢查是控制病案質(zhì)量的關(guān)鍵，檢查重點是裝訂的規(guī)范性、簽字的有效性、信息的完整性和字跡的工整性，要求病案室人員各司其職，認(rèn)真審閱，督促醫(yī)師及時交送病案，并統(tǒng)計病案主要缺陷，報交質(zhì)量管理科;質(zhì)量管理科組織的病案審查是控制病案質(zhì)量的終末環(huán)節(jié)，一方面利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對病案室每月提交的病案主要缺陷報告進行整理和分析，總結(jié)病案缺陷原因，并提出針對性對策，另一方面隨機抽查20%以上的病案進行規(guī)范性評審，全面檢查病案內(nèi)容并及時反饋檢查結(jié)果，進而實現(xiàn)病案質(zhì)量的持續(xù)性改善[2]。此外，為落實以上三級質(zhì)量控制管理模式，建立獎懲制度，定期評選優(yōu)質(zhì)病案并通報病案檢查情況，表現(xiàn)良好者予以獎金、公費培訓(xùn)和晉升職務(wù)機會等獎勵，表現(xiàn)不佳者予以批評，進而營造良好的質(zhì)量監(jiān)督氛圍，充分調(diào)動臨床科室、病案室和病案審查科人員參與病案質(zhì)量控制的積極性。質(zhì)控方案方面，病案質(zhì)量控制主要從責(zé)任人員、檢查方式、管理制度和反饋交流等方面入手，其中責(zé)任人員方面，定期組織臨床科室人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)章制度，增強其自我保護意識，自覺認(rèn)真書寫病案，要求病案室人員經(jīng)過短期崗前培訓(xùn)且考核合格后才能上崗，主動學(xué)習(xí)病案管理新動態(tài)、新技術(shù)、新理論，在工作之余加強自身文化修養(yǎng)，提高自身的綜合分析能力和書面表達(dá)能力，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，并通過知識講座的形式對病案室新上崗、進修、實習(xí)人員進行宣傳教育，使其充分掌握規(guī)范診斷名稱、手術(shù)操作分類和國際疾病分類等首頁內(nèi)容相關(guān)知識，提高其首頁審核能力，避免首頁填寫缺陷;檢查方式方面，采取落實科主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師審查下級醫(yī)師的病案書寫情況，保證病案質(zhì)量;管理制度方面，嚴(yán)格知情同意制度，避免漏簽字，增強醫(yī)務(wù)人員法律意識，并將病案質(zhì)量作為科室個人考評指標(biāo)之一;反饋交流方面，主治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病案缺陷后及時告知住院醫(yī)師，住院醫(yī)師利用質(zhì)控反饋表記錄、總結(jié)自身在病案書寫方面的不足之處[3]。觀察指標(biāo)方面，我院實施病案質(zhì)量控制措施前后的病案缺陷類型、整體分級和各方面質(zhì)量。在評定方法方面，參照我院《住院病案評定標(biāo)準(zhǔn)》從首頁填寫、護理記錄、體溫單和病歷書寫4方面對病案質(zhì)量進行評估，每方面0～25分，滿分100分，并以75分和90分為界，分為甲、乙、丙三個等級，其中甲級和乙級判定為合格，丙級判定為不合格。統(tǒng)計學(xué)方法方面，收集的臨床資料用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，若P<0.05，則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二.結(jié)果

（1）存在的病案缺陷，我院對病案進行質(zhì)量控制管理前后的1000份病案中分別出現(xiàn)了6951次和1368次紙張、首頁、病歷、手術(shù)、簽字和協(xié)議書等方面的缺陷，二者有明顯差異（P<0.05）。見表1。

（2）在病案分級方面，我院對病案進行質(zhì)量控制管理前后的1000份病案中分別有994份（99.40%）和999份（99.90%）合格（甲級和乙級），二者有明顯差異（P<0.05）。見表2。

（3）在病案質(zhì)量方面，我院對病案進行質(zhì)量控制管理前后的1000份病案在首頁填寫、護理記錄、體溫單和病歷書寫等方面的質(zhì)量評分均有明顯差異（P<0.05）。見表3。

三.討論

由表1可見，我院對病案進行質(zhì)量控制管理后的病案缺陷總次數(shù)明顯少于管理前（P<0.05），說明質(zhì)量控制可有效保證病案的正確性、完整性和工整性，這主要是因為三級質(zhì)量控制管理模式完善了病案質(zhì)量控制體系，增強了相關(guān)科室工作的連續(xù)性，填補了病案質(zhì)量控制的空白區(qū)。由表2可見，我院對病案進行質(zhì)量控制管理后的病案合格率明顯高于管理前（P<0.05），說明質(zhì)量控制可有效提高病案質(zhì)量，這主要是因為質(zhì)控方案避免了大部分病案缺陷的發(fā)生，三級質(zhì)量控制管理模式加強了病案質(zhì)量控制的監(jiān)督力度。由表3可見，我院對病案進行質(zhì)量控制管理后的病案各方面質(zhì)量評分均明顯高于管理前（P<0.05），說明質(zhì)量控制可有效規(guī)范病案書寫，這主要是因為質(zhì)控方案提高了病案質(zhì)量控制相關(guān)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，規(guī)范了檢查方式，全面落實了管理制度，并強化了臨床科室自查，多方面保證病案質(zhì)量。

綜上所述，在病案管理中進行質(zhì)量控制能夠有效減少病案缺陷，規(guī)范病案書寫，進而提高病案質(zhì)量，為醫(yī)療服務(wù)提供充足的信息和法律保障，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]韓慶國.在病案管理工作中應(yīng)用質(zhì)量控制的效果分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（17）：38+40.

[2]羅霞.三級質(zhì)量控制在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2019，32（17）：47-48.

[3]劉新姿.質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（08）：32-33.