劉新慧

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，機(jī)動車出行成為國人的普遍出行方式，交通事故日益增多，并且多為高能量損傷，傷情復(fù)雜嚴(yán)重甚至危及生命。筆者曾收治1例髖關(guān)節(jié)后壁粉碎性骨折、同側(cè)股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)中心脫位及脛腓骨開放性骨折的多發(fā)傷患者，經(jīng)治療患者恢復(fù)良好，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者男性，55歲，騎電動車時與小轎車相撞，致左髖部、左下肢多處疼痛腫脹伴活動受限入院，入院查體：患者神志清楚，心率117次/分，余生命體征正常。胸部檢查未見異常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張、移動性濁音陰性。雙上肢感覺、活動正常。左髖部壓痛明顯，腫脹明顯，局部淤青。左小腿有皮膚裂傷，長約4cm，裂口邊緣不規(guī)則，內(nèi)有細(xì)小石子異物，有肌肉斷端滲血，左小腿畸形，有骨擦感，可聞骨擦音，未見骨外露。左足背動脈搏動正常，左踝、足活動良好;右下肢未見異常。

人院后完善相關(guān)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。骨盆正位左髖斜位：左股骨頸成粉碎骨折上移，股骨頭位于左側(cè)小骨盆內(nèi)，左側(cè)髖臼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，外側(cè)有小骨片影，周圍組織影模糊。左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折。

CT示：髖臼后壁粉碎骨折、盆腔積血;胸腹部CT示：肺紋理增多，胸腺區(qū)一結(jié)節(jié)影;肝右腎囊性病變;左腎輸尿管結(jié)石及左腎輕度腎積水。腹部B超：未見異常。

2治療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢查，護(hù)具保護(hù)左小腿妥善固定左下肢，送手術(shù)室擬在麻醉下行左小腿清創(chuàng)縫合術(shù)，左脛腓骨粉碎性骨折外固定術(shù)，術(shù)后擬暫行左下肢牽引術(shù)。在把病人往手術(shù)床上移放時，患者出現(xiàn)休克表現(xiàn)，心電監(jiān)護(hù)顯示患者心率加快、血壓降低（波動127/95-68/42mmHg），立即搶救擴(kuò)容，同時復(fù)查血常規(guī)、備血，十幾分鐘后患者生命體征平穩(wěn)，考慮髖臼粉碎骨折，股骨頭位于左側(cè)骨盆內(nèi)，不排除繼發(fā)損傷盆腔組織靜脈血管而致出血。后順利進(jìn)行左小腿清創(chuàng)縫合術(shù)，左脛骨粉碎性骨折外固定術(shù)，術(shù)后左下肢牽引防旋鞋固定入住監(jiān)護(hù)室。經(jīng)輸注紅細(xì)胞懸液2U后，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.66×10⁹/L↑，紅細(xì)胞2.65×10¹²/L↓，血紅蛋白82g/L↓，紅細(xì)胞壓積23%↓，給予對癥支持、防感染治療，加強(qiáng)換藥及護(hù)理工作。五天后患者病情穩(wěn)定，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查滿意，擬全麻下行左髖臼后壁粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)，左股骨頭骨折內(nèi)固定術(shù)?；颊咴谌橄掠覀?cè)臥位，經(jīng)Kocher-Langenbeck入路^[1，2]，自髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)行弧形切口，切口長約8cm，切開皮下組織，鈍性分離臀大肌，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，分離短外旋肌群在大粗隆轉(zhuǎn)子間窩的止點(diǎn)，仔細(xì)分離臀中小肌和梨狀肌，顯露后柱。應(yīng)用牽開器顯露髖關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊破損，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊和積血塊，股骨頭游離進(jìn)入鄰近盆腔內(nèi)，先清理積血和血塊后用Kocher鉗小心取出股骨頭，解剖復(fù)位髖臼壁，中間運(yùn)用粘合劑對碎骨塊進(jìn)行整合，多次生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，用重建鋼板和8枚螺釘固定。并對股骨頭進(jìn)行復(fù)位，三枚空心釘進(jìn)行固定。再次沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)復(fù)位后，活動髖關(guān)節(jié)無骨折塊松動，依層次縫合術(shù)處，術(shù)畢左下肢皮牽引病房進(jìn)一步治療。術(shù)后復(fù)查CR左髖關(guān)節(jié)對合滿意。術(shù)后4周去皮牽引髖關(guān)節(jié)活動鍛煉，3月后來院復(fù)查片子，患者扶拐行走，左髖關(guān)節(jié)無疼痛，CR顯示股骨頭與髖臼對合正常。

3討論

髖關(guān)節(jié)為典型的杵臼關(guān)節(jié)，其解剖特點(diǎn)是臼深，關(guān)節(jié)囊厚實(shí)，周圍有強(qiáng)大的肌肉覆蓋，具有較大的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，當(dāng)強(qiáng)大暴力作用下才會發(fā)生骨折和脫位，臨床上髖臼后壁骨折、股骨頸骨折多見，但同時出現(xiàn)髖臼后壁粉碎性骨折、股骨頸骨折股骨頭留入骨盆內(nèi)的多發(fā)傷患者少見，是非常嚴(yán)重的復(fù)雜損傷，其并發(fā)癥早期可能出現(xiàn)失血性休克、內(nèi)臟損傷、坐骨神經(jīng)損傷，晚期可能出現(xiàn)股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)功能障礙等^[3]。在本例患者救治過程中體會，首先對于多發(fā)傷患者我們必須保證生命體征平穩(wěn)為前提，術(shù)前注意在牽引下輕搬移患者，否則造成二次損傷^[4]，造成休克甚至致命的結(jié)果。其次術(shù)前必須完善輔助檢查，其中 CT及三維重建 與 CR結(jié)合可提高診斷的正確性，為確定手術(shù)方式及入路的選擇有著重要的臨床意義。另外髖臼后壁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常解剖位置及保持骨折處的穩(wěn)定。近年來，多數(shù)學(xué)者均采用鋼板螺釘固定，國外學(xué)者 Matta^[5]經(jīng)多年手術(shù)治療的髖臼骨折后發(fā)現(xiàn)，髖臼后壁骨折用重建鋼板固定后，臨床滿意率達(dá)84%.Moed^[6]等報(bào)道的94例髖臼后壁骨折用重建鋼板固定者，臨床優(yōu)良率達(dá)88%; ，對于后壁骨折片，由于鋼板的蓋壓作用，后壁骨塊的穩(wěn)定性極大提高，有利于早期功能鍛煉，為功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)，本病例運(yùn)用重建鋼板達(dá)到滿意效果。另外術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對于患者也是非常重要的?？傊畬τ谶@種復(fù)雜的病情，必須圍手術(shù)期引起充分的重視，關(guān)注細(xì)節(jié)，才能有利于患者順利康復(fù)。

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