王宗寧

摘要：目的 對1例羥氯喹致大皰性表皮松解型藥疹采用綜合護理方法，為今后該藥疹提供護理經(jīng)驗。方法 應用糖皮質(zhì)激素為主要治療，丙球蛋白沖擊療法、抗過敏、補液支持治療為輔助治療，同時給予保護性隔離措施、心理護理、全身皮膚護理等積極護理措施。結(jié)果 患者在醫(yī)護人員精心治療與護理下成功控制原發(fā)病，患者痊愈出院。結(jié)論 抗過敏、隔離消毒、預防感染、精心護理皮損、心理護理等綜合護理措施是保證羥氯喹致表皮松解性藥疹痊愈的重要基礎。

關鍵詞：羥氯喹;大皰性表皮松解型藥疹;護理

【中圖分類號】R473.5 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-180-02

大皰性表皮松解型藥疹是藥疹皮炎中最嚴重的一種，臨床表現(xiàn)為大片表皮炎癥、紅斑、水皰，繼之松解壞死和剝脫的一組癥候群，起病急、發(fā)病快，嚴重者可并發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭，病死率5%～63%。^【1】我科于2019年3月收治1名少年女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，患者于住院前發(fā)生大皰性表皮松解型藥疹，經(jīng)得當治療及精心護理后痊愈出院。

1臨床資料

患者，女性，16歲，于2019-2-25因面部皮疹半年余確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，經(jīng)“甲強龍、羥氯喹、丙球蛋白”等治療好轉(zhuǎn)后出院。3-21出現(xiàn)全身皮疹5天擬重癥藥疹再次入院，入院后體溫升高38.3-39.5℃，全身皮疹處瘙癢疼痛，面部、胸背部、雙下肢可見密集紅色斑疹，壓之可褪色，部分伴脫屑。前胸及右腰背部可見多個水泡，較大者直徑約3*2cm，左腰背部可見數(shù)個直徑為1cm左右大小的小水泡，后連接成片?？谥苌僭S膿皰，雙眼結(jié)膜充血，有皰疹，瞼結(jié)膜局部破潰，睜眼受限，結(jié)膜充血（++），幾天后出現(xiàn)皮膚破潰糜爛，脫屑，皮膚科會診診斷為大皰性表皮松解型藥疹。

2治療

立即停用疑致敏藥物羥氯喹，遵醫(yī)囑給予甲強龍、抗生素靜脈輸注，以控制炎癥、保護胃黏膜、護肝等對癥治療，同時補液維持水電解質(zhì)平衡。予百力特滴眼劑、可樂必妥、噻嗎洛爾滴眼，開思亭、西替利嗪滴劑、酮替芬抗過敏。 因患者SLE本身存在腎損傷并大量使用糖皮質(zhì)激素導致大量蛋白丟失，擬予丙球蛋白治療。 10 天后紅斑逐漸消退，皮膚無新的剝落，激素遞減，12 天后患者表皮生長良好，松解性皮炎痊愈，15天后 SLE 原發(fā)病得以控制出院。

3護理

3.1預防感染?置單人間，留陪客一人，謝絕探視。患者表皮大面積松解剝脫，皮膚屏障功能受損，又因使用大劑量激素，患者本身免疫功能低下，因此預防感染是重點.經(jīng)初步清潔皮損后換上經(jīng)高壓滅菌后的床單、被套、枕套，寬松衣物。保持病室整潔安靜，定時開窗通風，紫外線空氣消毒2次/d，500mg/L的含氯消毒液抹拭桌椅、拖地2次/d。進入病房穿隔離衣，治療操作時戴無菌手套。嚴格無菌技術，血壓計、聽診器專用并每日用含酒精濕巾消毒。

3.2皮膚護理 指導患者保持皮膚清潔，修剪指甲，勿抓撓皮膚。 定時更換臥位，避免拖拉推拽。 對于小水皰或滲液少的水皰，讓其自然吸收，水皰皰壁盡量保持完整，避免破潰形成創(chuàng)面;對于大皰，經(jīng)碘伏消毒后，嚴格執(zhí)行無菌操作，用無菌注射器進行穿次抽吸。 對潰爛嚴重滲液較多的創(chuàng)面，先用3%過氧化氫清洗和生理鹽水清洗后，再用Ⅲ型安爾碘濕敷，一處濕敷后再更換第二處，每次濕敷不超過全身體表面積的1/3^[2]。 恢復期滲液減少，糜爛面易出現(xiàn)皸裂，可外涂油膏或無菌凡士林油紗覆蓋瘡面^[3]。已壞死剝脫的表皮應剪除，忌牽拉。輸液采取留置針穿刺，穿刺時不宜在皮膚上直接系止血帶，需要墊幾層紗布并避開皮損，注意觀察局部針眼有無發(fā)紅、滲血、疼痛。取針時動作輕柔，波浪掀揭透明敷貼，以免將患者表皮撕脫，引起感染。^【4】

3.3 黏膜護理（1） 口腔護理：使用依信充分漱口，雙唇予凡士林或潤唇膏外涂。（2）眼部護理：眼部周圍破潰處每日用生理鹽水清洗，無菌棉簽擦拭分泌物;定時抗生素眼藥水滴眼，生理鹽水滴眼濕潤眼睛。（3）會陰部護理，每日2次用Ⅲ型安爾碘會陰沖洗，保持創(chuàng)面干燥，排便后使用柔軟的紙巾，睡前用30度左右的溫水擦拭。

3.4飲食護理 鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素流質(zhì)飲食，使用吸管吸食，待口周皮膚好轉(zhuǎn)后可進食半流食、普食，禁食腥辣刺激、海鮮、魚蝦等易致過敏性食物。 鼓勵患者多飲水，每日2500-3000ml，以加速致敏藥物的排泄，多食新鮮水果蔬菜，創(chuàng)面有滲出時及時靜脈補充營養(yǎng)。

3.5心理護理 患者青年女性，皮膚大面積受損，影響了自我形象，皮疹持續(xù)時間長，致使患者存在生理上和心理上的雙重痛苦，常出現(xiàn)少言、自卑、情緒低落，讓病人做《焦慮自評量表》顯示病人輕度焦慮，及時給予心理疏導，給其講述以往本病成功案例，使其增強信心，消除恐懼，積極配合治療。 加強與患者家屬溝通，取得配合，告知家屬勿將負面情緒帶至患者面前。出院時再次讓病人做《焦慮自評量表》顯示病人正常。

3.6藥物護理（1）糖皮質(zhì)激素：用藥期間注意觀察激素的副作用，定期留取大便做潛血試驗，觀察口腔粘膜有無白色假膜，是否出現(xiàn)精神癥狀，在激素減量過程中有無“反跳現(xiàn)象”。（2）丙種球蛋白：丙種球蛋白可增強機體抵抗力，采用大劑量丙種球蛋白靜脈輸注沖擊治療時，要注意有無血清學反應，輸注時嚴格無菌操作，警惕發(fā)熱、皮疹、喉頭水腫、過敏性休克等情況發(fā)生。如有立即停止輸注，配合醫(yī)師及時處理。

討論

羥氯喹在風濕疾病中運用廣泛，近幾年發(fā)現(xiàn)應用羥氯喹出現(xiàn)皮疹患者往往較重。 曾有報道羥氯喹引起急性發(fā)疹性膿皰病和中毒性表皮壞死松解癥^[5]，也有報道為膿皰性藥物反應^[4]。本文中患者表現(xiàn)表皮大皰性皮膚松解型藥疹又稱中毒性表皮壞死松解癥（TEN），是一種嚴重的、罕見的急性皮膚黏膜疾病。TEN是皮膚科的危重癥，皮膚、粘膜的完整性受損是導致感染的主要原因。治療、護理若不及時有效，常發(fā)生感染、水電解質(zhì)紊亂和多器官功能衰竭等并發(fā)癥。綜上所述TEN患者的護理重點在于對皮膚以及黏膜的保護，加以合理用藥和營養(yǎng)供給，嚴密觀察生命體征、病情變化、藥物副作用，并實施積極的心理護理，幫助患者調(diào)整心態(tài)，提高患者積極性，改善患者預后。

參考文獻

【1】陳靜，郝睿.大皰性表皮松解性藥疹患者的護理[J].保健文匯，2017，（3）：88.

【2】覃媚，陳寶玉，黃海燕. 1 例進行吸碘率試驗致大皰型表皮松解型藥疹患者的護理[J]. 護理實踐與研究，2013，10（6） ：154.

【3】李希國，謝嬌. 1 例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的治療與探討[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（8） ：139.

【4】高秀云. 大皰性表皮松解型藥疹的護理體會[J]. 中國民康醫(yī)學.2013，25（16）：82-91

【5】梁可美. 精神科開展“優(yōu)質(zhì)護理服務”的實踐思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（8）：812 -814.