畢罡 龍吟 胡政委

摘要：目的：探討地奧司明在精索靜脈曲張（VC）患者進(jìn)行顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)后應(yīng)用的臨床療效。方法：選擇56例VC患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為藥物聯(lián)合組與對(duì)照組各28例。兩組患者均采用顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，藥物聯(lián)合組術(shù)后加用地奧司明片治療。隨訪(fǎng)觀察兩組術(shù)后治療效果和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并于手術(shù)前后應(yīng)用彩色超聲多普勒觀察兩組患者最大精索靜脈內(nèi)徑、靜脈返流陽(yáng)性率。結(jié)果：藥物聯(lián)合組和對(duì)照組治療的總有效率相近，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但藥物聯(lián)合組患者術(shù)后6個(gè)月期間的總體并發(fā)癥發(fā)生率（7.14%）明顯低于對(duì)照組（17.86%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組術(shù)后精液質(zhì)量明顯改善，且藥物聯(lián)合組改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)最大精索靜脈內(nèi)徑以及靜脈返流陽(yáng)性率均顯著降低，且藥物聯(lián)合組降低較對(duì)照組更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：VC患者進(jìn)行顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用地奧司明可以有效減輕術(shù)后患者陰囊不適癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且更好的縮小精索靜脈內(nèi)徑，提高精液質(zhì)量，保證手術(shù)治療效果。

關(guān)鍵詞：精索靜脈曲張;顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù);地奧司明

【中圖分類(lèi)號(hào)】R91 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-050-04

Observation on curative effect of microsurgical varicocelectomy with diosmin on varicocele

Bi Gang，?Long Yin， Hu zhenwei

Department of Urology， Daping Hospital and Research Institute of Surgery， Army Medical University， Chongqing 400042 ， China

Abstract： Objective??To investigate the clinical effect of diosmin on varicocele （VC） patients after microsurgical varicocelectomy. Methods??56 patients with VC were selected as research objects and randomly divided into drug combination group and control group with 28 cases in each group. Both groups of patients were treated with microsurgical varicocelectomy. And the drug combination group was treated with diosmin tablets after operation. Follow-up observation of the two groups of postoperative treatment effect and the incidence of related complications， and application of color Doppler ultrasound before and after surgery to observe the two groups of patients with the largest spermatic vein diameter， venous reflux positive rates. Results ?The total effective rates of the drug combination group and the control group were similar， and there was no significant difference between the two groups. However， the overall complication rate （7.14%） in the drug combination group was significantly lower than that in the control group （17.86%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The semen quality of the two groups was significantly improved after operation， and the improvement of the drug combination group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The maximum internal diameter of spermatic vein and the positive rate of venous reflux in the two groups decreased significantly at 6 months after operation， and the decrease in the drug combination group was more obvious than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion??The combined application of diosmin after microsurgical varicocelectomy in VC patients can effectively reduce scrotal discomfort symptoms， reduce the incidence of complications， and better reduce the internal diameter of spermatic vein， improve semen quality and ensure the surgical treatment effect.

Key words：Varicocele; Microsurgical varicocelectomy; Diosmin

精索靜脈曲張（Varicocele）是指由于精索靜脈血液回流受阻或瓣膜功能失效等因素，致血液返流引起血液淤滯，精索內(nèi)蔓狀血管迂曲、擴(kuò)張的疾病。精索靜脈曲張是常見(jiàn)的男科疾病，多發(fā)于青壯年男性，是造成男性不育的重要因素^?[1]。該病還常伴有陰囊腫脹、疼痛不適、睪丸萎縮等癥狀。治療上多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以手術(shù)治療為主^[2]，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科理念在泌尿外科領(lǐng)域的推廣，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)在臨床得到廣泛認(rèn)同，但其術(shù)后仍存在不同程度的并發(fā)癥，其原因與術(shù)后微靜脈擴(kuò)張、淋巴回流受阻等情況有關(guān)。地奧司明片是一種天然黃酮類(lèi)衍生物，既往研究顯示其具有抗炎、抗?jié)B出以及恢復(fù)靜脈管壁彈性、改善微循環(huán)等作用，對(duì)于各種慢性靜脈功能不全的疾病具有較好療效^[3]。為進(jìn)一步減少精索靜脈曲張患者術(shù)后并發(fā)癥，改善精子質(zhì)量，提高臨床療效，本研究納入自2016年7月-2017年3月我院收治56例精索靜脈曲張患者分

別采取單純顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)及手術(shù)后聯(lián)合地奧司明治療的VC患者，對(duì)其臨床療效進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 ?納入我院上述時(shí)期收治的部分精索靜脈曲張患者共計(jì)56例，符合精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)^[5]。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其平均分為藥物聯(lián)合組與對(duì)照組，各28例。藥物聯(lián)合組年齡21～43（28.8±9.3）歲，病程1.5～6年，平均（3.8±0.9）年;單側(cè)VC 21例，雙側(cè)7例;其中性欲減退11例，陰囊疼痛或墜脹感17例。對(duì)照組年齡20～44（29.6±9.1）歲，病程1.2～8年，平均（3.5±0.7）年;單側(cè)VC 22例，雙側(cè)6例;其中性欲減退10例，陰囊疼痛或墜脹感18例。2組患者在年齡年齡、病程、患病單雙側(cè)、癥狀表現(xiàn)等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在程度不一的精索內(nèi)靜脈血液反流情況;②伴有不同程度的臨床癥狀及體征;③Ⅱ度及Ⅱ度以上的VC;④對(duì)本次治療方案及研究?jī)?nèi)容患者或者家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎腫瘤、腹膜后占位等疾病;②既往有慢性睪丸炎、前列腺炎、睪丸、附睪結(jié)核、隱睪等患者;③合并嚴(yán)重心、腎、肝等臟器疾病;④精神疾病患者;⑤染色體異?；験染色體微缺失等遺傳性疾病患者;⑥無(wú)法配合治療及療效隨訪(fǎng)者。

1.3治療方法 ?2組患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，均在腰麻下行腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)：患者取仰臥位，陰囊上方皮下環(huán)2 cm斜切口，依次打開(kāi)皮膚、皮下筋膜，鈍性分離精索，10倍視野顯微鏡下切開(kāi)精索筋膜，暴露其內(nèi)血管束，注意保護(hù)輸精管、輸精管動(dòng)脈、精索內(nèi)動(dòng)脈等，結(jié)扎精索內(nèi)、外靜脈以及各屬支，最大限度保留所有淋巴管，縫合提睪肌，逐層關(guān)閉，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3月內(nèi)適當(dāng)休息，避免長(zhǎng)久站立或負(fù)重勞動(dòng)。藥物聯(lián)合組患者在術(shù)后加服地奧司明片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058471），900mg/次，2次/d，持續(xù)治療90d。觀察隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月。

1.4 臨床指標(biāo) ?VC的診斷參照《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組患者的治療效果，具體分為治愈、改善、無(wú)效。比較2組術(shù)后6個(gè)月期間陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、陰囊疼痛及睪丸萎縮等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。精子質(zhì)量參照第五版WHO《人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》的標(biāo)準(zhǔn)制定。觀察2組治療前后精子數(shù)量、精子活動(dòng)度以及精子活力改善比例。采用彩色多普勒血流成像超聲檢查兩組患者在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)最大精索靜脈內(nèi)徑及靜脈返流陽(yáng)性率。

1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以`x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組VC患者的臨床療效比較 藥物聯(lián)合組治療總有效率92.86%，對(duì)照組89.29%，兩組VC患者的臨床療效對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組VC患者術(shù)后并發(fā)癥比較??藥物聯(lián)合組患者術(shù)后6個(gè)月期間的總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組為17.86%，藥物聯(lián)合組總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 ?治療前后精子質(zhì)量比較 ?治療后2組精子數(shù)量、精子活動(dòng)度以及活力均明顯改善（P均<0.05），且藥物聯(lián)合組改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（ P均<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 4 ?治療前后精索靜脈內(nèi)徑及返流情況比較 ?治療后2組精索最大靜脈內(nèi)徑與靜脈返流陽(yáng)性率均顯著降低（ P 均<0.05） ，且藥物聯(lián)合組改善幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（ P 均<0.05） 。見(jiàn)表4。

3 討論

成年男性VC發(fā)生率約為10%～15%，在精液質(zhì)量異常男性患者中發(fā)病率約25.4%^[4]。一般認(rèn)為VC 的發(fā)病與以下病因有關(guān)：①血管內(nèi)壓力的升高;②左側(cè)精索靜脈行程較長(zhǎng)并呈直角匯入左腎靜脈;③腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間夾角過(guò)小，壓迫左腎靜脈，影響左精索內(nèi)靜脈回流，形成“胡桃?jiàn)A”現(xiàn)象;④靜脈瓣膜功能障礙、關(guān)閉不全;⑤精索靜脈管壁組織結(jié)構(gòu)異常以及精索靜脈解剖變異等。在精索靜脈曲張的發(fā)展過(guò)程中，血液返流造成精索靜脈的靜脈壓力升高，首先導(dǎo)致靜脈肌層肥大，靜脈壁增厚但不擴(kuò)張，表現(xiàn)為其阻力指數(shù)增高，代謝產(chǎn)物及毒素開(kāi)始在局部聚集，睪丸損害開(kāi)始;而靜脈壓力持續(xù)升高最終將導(dǎo)致肌層衰竭、變性萎縮最終導(dǎo)致靜脈的擴(kuò)張迂曲^[5，6]。VC相關(guān)的陰囊腫痛不適、睪丸萎縮，尤其是對(duì)生育的影響，受到廣泛關(guān)注，但其診斷與治療中的某些問(wèn)題至今仍缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。原發(fā)性VC的治療方法總體上包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，需根據(jù)患者靜脈曲張程度、有無(wú)臨床癥狀、有無(wú)不育或精液質(zhì)量異常等情況區(qū)別對(duì)待。非手術(shù)方法包括藥物治療、陰囊托法、降溫療法、飲食調(diào)節(jié)、心理干預(yù)等，手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（腹股溝途徑、腹膜后途徑）、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)及介入栓塞術(shù)等^[7，8]。通過(guò)手術(shù)結(jié)扎曲張靜脈，降低靜脈壓，阻斷迂曲靜脈反流，緩解睪丸淤血缺氧狀態(tài)，減輕乏氧產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物刺激，從而改善睪丸生精功能^[9]。同時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立也一定程度上緩解了陰囊墜脹等不適感覺(jué)。但VC手術(shù)主要的并發(fā)癥如陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸疼痛、睪丸動(dòng)脈損傷及睪丸萎縮等時(shí)有發(fā)生^[10]。雖然顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)目前作為VC手術(shù)治療當(dāng)中的主要治療方法，通過(guò)顯微外科技術(shù)使得曲張靜脈能夠最大程度的結(jié)扎，精索內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)確切，且術(shù)中可有效保護(hù)淋巴管，使得上述并發(fā)癥明顯降低，但是仍然不能完全避免。因此，發(fā)現(xiàn)一種有效的聯(lián)合治療措施進(jìn)一步降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善精索靜脈內(nèi)徑的曲張程度和返流率十分必要^[11]。

地奧司明屬于一種微?；奶烊稽S酮類(lèi)衍生活性藥物，主要用于治療慢性靜脈功能不全引起的疾病如下肢靜脈曲張、下肢潰瘍、痔瘡等^{[12，13]}。該藥具有較佳的靜脈特異性親和力，不會(huì)對(duì)動(dòng)脈系統(tǒng)造成影響，可提高靜脈壁張力，相較于蘆丁等其他藥物，它所致的靜脈收縮功能更強(qiáng)，當(dāng)機(jī)體酸中毒時(shí)，仍可增強(qiáng)靜脈張力，即使在高溫狀態(tài)下亦可發(fā)揮功效。地奧司明還能夠顯著減少黏附分子在白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面的表達(dá)，抑制白細(xì)胞和血管內(nèi)皮的相互作用，減少炎癥因子IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α等的合成和釋放，抑制炎癥的產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管的通透性并增強(qiáng)其張力;與此同時(shí)，地奧司明還具有調(diào)節(jié)血液黏稠程度，提高紅細(xì)胞流速等作用，有效避免了微循環(huán)的淤滯，最終調(diào)節(jié)改善微循環(huán)。此藥還可以明顯增加淋巴引流速度以及淋巴管收縮作用，從而加快組織間液的回流，促進(jìn)淋巴回流，減輕局部組織水腫。

目前臨床上已有部分學(xué)者將地奧司明用于VC的保守治療當(dāng)中，并取得了較好的效果，其機(jī)制亦是改善VC導(dǎo)致的睪丸血流灌注減少，促進(jìn)血液回流降低陰囊局部溫度并減少有毒代謝物反流，從而改善了睪丸的生精功能，并由于其對(duì)淋巴系統(tǒng)回流的促進(jìn)作用，可有效緩解VC等帶來(lái)的陰囊腫痛等癥狀^[14，15]。本研究結(jié)果顯示，藥物聯(lián)合組陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸疼痛等總體并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，其原因可能與術(shù)后服用地奧司明抑制炎性因子產(chǎn)生，減輕毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，下調(diào)致痛物質(zhì)釋放等有關(guān)，從而有效減輕術(shù)后患者陰囊不適癥狀，明顯降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，而且由于其對(duì)靜脈系統(tǒng)的收縮功能，可以更好的縮小精索靜脈內(nèi)徑，保證了手術(shù)治療效果。

綜上所述，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合地奧司明進(jìn)行治療，可進(jìn)一步降低VC手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并提高精液質(zhì)量，適于臨床應(yīng)用。但仍需長(zhǎng)療程及大樣本的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)以明確地奧司明長(zhǎng)期應(yīng)用于精索靜脈曲張的效果及相關(guān)副作用。

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