蔣和俊 呂曉玲 胡遠 劉路遙

摘要：經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic vavle implantation， TAVI）是近年來一種新興的傳統(tǒng)外科瓣膜置換術(shù)的替代治療方法，目前主要用于治療有嚴重主動脈瓣狹窄癥狀卻因高風險而不能手術(shù)的患者。TAVI技術(shù)對操作要求高，且患者多為高齡、合并癥多及儲備功能差，TAVI術(shù)后并發(fā)癥高。然而，我國目前TAVI手術(shù)開展尚處在起步階段，術(shù)后并發(fā)癥的護理研究相對較少。本文將對TAVI術(shù)后并發(fā)癥的護理研究進行分析總結(jié)，為TAVI術(shù)后并發(fā)癥的護理提供參考策略。

關鍵詞：經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù);主動脈瓣狹窄;并發(fā)癥;護理

【中圖分類號】R813 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-039-04

The Nursing Care of Complications after transcatheter Aortic valve Implantation

Abstract：Recently， transcatheter aortic valve implantation （TAVI） has been emerged as a novel therapeutic option for high-risks or inoperable patients with tricuspid severe aortic valves stenosis who require surgical valve replacement. The rate of complications after TAVI still remains high. And TAVI has been carried out later in China than in European or America. Furthermore， nursing care for complications after TAVI are rarely studied in China. Therefore， we review the complications and provide a clear insight into nursing care for the complications after TAVI.

Key words： transcatheter aortic valve implantation; aortic stenosis; complication; nursing care

1. 引言

主動脈瓣狹窄是中老年常見的心臟疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)65歲以上的人群中發(fā)病率約3%，80歲以上高齡人群中約5%，且有逐年增長趨勢;該類疾病預后差，最終導致心力衰竭，增加猝死風險，出現(xiàn)癥狀后平均壽命短。而傳統(tǒng)的主動脈瓣置換術(shù)（AVR）開胸并需體外循環(huán)支持，多數(shù)高齡患者難以耐受該手術(shù)。因此，主動脈瓣置換的微創(chuàng)技術(shù)應運而生，1992年Andersen等首次報道了關于TAVI應用于動物實驗并證明其可行性;2002年法國的Cribier及其團隊完成了世界首例人體TAVI;2014年美國AHA/ACC已將TAVI列入聯(lián)合瓣膜病治療指南，并成為重度主動脈瓣狹窄的標準治療方式之一。與傳統(tǒng)的AVR相比，TAVI具有出血少、ICU和住院時間短、創(chuàng)口小及跨瓣壓階差低等優(yōu)勢，近10年TAVI在心臟領域迅速發(fā)展，目前已超過10萬例患者通過TAVI成功植入主動脈瓣^[1-5]。然而，由于TAVI術(shù)操作復雜，患者多為高齡、合并癥多及儲備功能差，術(shù)后并發(fā)癥仍相對較高。目前在我國TAVI手術(shù)開展相對晚且尚處于起步階段。本文將對TAVI術(shù)后并發(fā)癥的護理研究進行分析、總結(jié)，為并發(fā)癥的護理提供參考策略。

2.TAVI瓣膜種類

目前全球廣泛臨床運用的支架瓣膜主要有2種：愛德華茲瓣（Edwards）和CoreValve瓣（圖1）。愛德華茲瓣膜采用牛心包瓣葉縫制于不銹鋼支架上，由球囊膨脹展開，可經(jīng)心尖順行途徑和經(jīng)股動脈逆行途徑置入。SOURCE實驗研究的結(jié)果顯示，經(jīng)股動脈途徑發(fā)生血管并發(fā)癥的概率比經(jīng)心尖順行途徑高（22.9% vs. 4.7%， P <0.05），可能與輸送鞘內(nèi)徑偏大相關;而兩種途徑置入的愛德華茲瓣膜中風發(fā)生率和永久性起搏器置入發(fā)生率無明顯差異。CoreValve瓣采用豬心包瓣葉縫制于鎳鈦合金支架網(wǎng)上，為自膨式生物瓣膜支架，可自行膨脹并將鈣化擠壓至主動脈根部壁上。上段寬將瓣膜支架錨釘于主動脈內(nèi)，下段窄支撐瓣葉，經(jīng)動脈逆行置入。與愛德華茲瓣膜相比，CoreValve 瓣具有自膨脹特性，可減少瓣周漏的發(fā)生，同時還可以應用于主動脈瓣返流;可避免球囊擴張時對生物瓣葉的損傷;瓣膜的上段構(gòu)造可更穩(wěn)定地將其固定于升主動脈;更易于調(diào)整及優(yōu)化瓣膜位置^?[6-8]。

A： Edward-Sapien 瓣膜;B：Edward-Sapien 瓣膜置入主動脈根部后;C：CoreValve 瓣膜;D：CoreValve 瓣膜置入主動脈根部后。[引自van der

Boon et al. Nat Rev Cardiol. 2012， 9（8）： 454-63.]

3.TAVI植入途徑

患者的術(shù)前評估和手術(shù)路徑的選擇，對降低手術(shù)并發(fā)癥具有重要的作用。術(shù)者依據(jù)患者全身及血管情況和手術(shù)經(jīng)驗，選擇合適的手術(shù)路徑。TAVI手術(shù)入徑目前主要分為三種：經(jīng)動脈逆行途徑、經(jīng)心尖途徑和經(jīng)股靜脈途徑（圖2）。前者微創(chuàng)無需開胸;后兩者為雜交手術(shù)，需微開胸^[9-10]。

經(jīng)股動脈逆行途徑：目前經(jīng)股動脈途徑依舊是TAVI的首選入路。成功穿刺腹股溝區(qū)股動脈后，置入血管鞘，沿鞘送入導絲及導管以建立瓣膜輸送軌道，快速右心室起搏降低血壓及減少流出道血流，經(jīng)造影及超聲將瓣膜支架精確定位至主動脈瓣環(huán)水平后釋放。術(shù)后豬尾導管造影確定瓣膜支架的位置、形態(tài)、功能。優(yōu)勢：此手術(shù)入徑操作相對簡單，具有一定的技術(shù)兼容性;創(chuàng)傷小，出血風險相對低，住院時間短。缺點：穿刺部位出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷;導絲導管有可能引起主動脈斑塊脫落引起臟器的栓塞;外周血管內(nèi)的撕裂等出現(xiàn)夾層。股動脈途徑解剖結(jié)構(gòu)變異難以施行手術(shù)時，可經(jīng)鎖骨下動脈、腋動脈、頸動脈途徑。

經(jīng)心尖途徑：此手術(shù)需在氣管插管和全身麻醉下進行。于心前區(qū)前外側(cè)第6肋間隙取3-5cm的切口，切口盡量沿肋骨上緣避免神經(jīng)血管損傷，左心室心尖部切開心包并懸吊，在X線透視下建立瓣膜輸送軌道，心室快速起搏，將瓣膜輸送至左室流出道，經(jīng)造影及食管超聲的精確定位后釋放瓣膜。優(yōu)勢：無需經(jīng)過外周血管，故可避免對外周血管的損傷，減少外周神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥;手術(shù)路徑短，更易于調(diào)整瓣膜的方向及位置，提高手術(shù)成功率;相比于經(jīng)血管途徑，術(shù)中造影劑的使用量少。缺點：需外科開胸，對無菌要求高;對左室心肌造成一定的損傷，增加圍手術(shù)期風險;對心室穿刺口的止血要求高。

經(jīng)主動脈途徑：該術(shù)式適用于具有外周動脈粥樣硬化或外周血管解剖病變而不能行經(jīng)股動脈途徑的患者。需全身麻醉及氣管插管，于第2或3肋間隙呈倒L型切口，暴露主動脈，距主動脈根部至少6cm處置入動脈鞘，建立輸送軌道，后操作如同經(jīng)股動脈途徑。優(yōu)勢：無心肌損傷，路徑短易于調(diào)整瓣膜支架位置;無導管大小的限制。缺點：該術(shù)式不適用于具有慢性肺部疾病和左室心功能差的患者。目前仍需更大型的臨床試驗研究該術(shù)式的有效性及安全性。

A：經(jīng)股動脈途徑;B：經(jīng)心尖途徑;C：經(jīng)主動脈途徑 [引自Edwards Lifesciences ]

4.TAVI術(shù)后并發(fā)癥及護理

TAVI術(shù)后并發(fā)癥主要包括瓣周漏、腦梗死、心臟傳導阻滯、外周血管并發(fā)癥、急性腎功能損傷、低心排綜合征、心包填塞（見表1）等，并發(fā)癥與患者預后密切相關。

4.1 瓣周漏的監(jiān)測及護理

瓣周漏是TAVI術(shù)后死亡的獨立危險因素，即使輕度瓣周主動脈反流也會嚴重影響患者生存率^?[11]。Sapien和CoreValve瓣膜支架系統(tǒng)發(fā)生瓣周漏的概率分別為6.0-13.9%和9.0-21.0%^?[12]。瓣周漏主要與植入瓣膜的匹配程度及主動脈瓣膜的纖維化、鈣化嚴重程度密切相關。術(shù)前應準確地評估并選擇合適尺寸的瓣膜以減少瓣周漏的發(fā)生;嚴重的瓣膜鈣化，使球囊難以擴張，質(zhì)地堅硬而未擴張的部分使瓣膜支架無法良好貼壁同樣亦可導致術(shù)后瓣周漏的出現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為脈壓差增大，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及雙期雜音。心臟彩超可見瓣周漏的部位及大小。監(jiān)測血壓及心率變化，若術(shù)后主動脈瓣聽診區(qū)出現(xiàn)雙期心音的變化及時告知醫(yī)生。術(shù)后每日行床旁超聲心動圖檢查，監(jiān)測主動脈瓣工作情況及心功能情況。瓣周漏小且心功能尚可者，可先行觀察;瓣周漏引起血流動力學變化者，如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰癥狀，必要時配合醫(yī)生重新擴張、調(diào)整裝置重新定位或者行“瓣中瓣”的方法封堵瓣周漏^[13]。

4.2 傳導阻滯的監(jiān)測及護理

TAVI術(shù)后傳導阻滯發(fā)生率可達12%-39% [14]，主要為左、右束支傳導阻滯和房室結(jié)傳導阻滯。心臟傳導阻滯通常發(fā)生在術(shù)中或者術(shù)后72小時內(nèi)。由于解剖位置的關系，主動脈瓣與傳導系統(tǒng)位置相近，球囊擴張或主動脈瓣膜支架撐展后對左室流出道和室間隔內(nèi)膜下傳導系統(tǒng)壓迫，導致傳導阻滯的出現(xiàn)。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測心率、節(jié)律，術(shù)后即刻及每天行心電圖檢查。定期檢測抽血電解質(zhì)，防止因電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的心律失常。觀察臨時起搏器的工作狀態(tài)術(shù)后保持患者舒適體位，保持導線植入部位相對制動，防止導線脫位，每日更換穿刺部位敷料。一旦發(fā)現(xiàn)起搏電極脫位、感知及起搏功能異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。對于高度依賴起搏器的患者，隨時準備阿托品、異丙腎上腺素，必要時配合醫(yī)生及時植入永久性起搏器^{[15， 16]}。

4.3腦卒中的監(jiān)測及護理

TAVI 術(shù)后腦卒中主要為腦梗死，發(fā)生率約為<10%。由支架瓣膜上的血栓形成并脫落，或介入操作中致使動脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落引起。腦卒中發(fā)生在術(shù)后1周為高峰期，但多數(shù)出現(xiàn)的腦卒中并無明顯臨床癥狀，即使出現(xiàn)臨床癥狀但并不嚴重。護理人員應密切監(jiān)測患者血壓，患者術(shù)后血壓值應維持在比術(shù)前高于20-30 mm Hg。觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、肢體感覺及活動情況、語言功能等，有異常情況及時通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生處理。保持環(huán)境安靜，減少各種刺激;保持呼吸道通暢。保持大便通暢，避免用力過猛。若有偏癱的肢體，則盡量保存肢體活動和張力，每天進行患肢各關節(jié)的被動運動（穿刺部位的肢體除外），用墊枕等方法將各關節(jié)至于功能位;定時輕輕更換體位，防止壓瘡的產(chǎn)生^[17]。

4.4 外周血管并發(fā)癥及護理

PARTNER研究中報道，TAVI組的血管并發(fā)癥比對照組明顯增高，出現(xiàn)血管并發(fā)癥的患者預后差。經(jīng)股動脈途徑患者發(fā)生外周血管并發(fā)癥比經(jīng)心尖途徑高。主要由血管路徑的操作引起，包括深靜脈置管、起搏電極、造影導管、輸送鞘等。而出血是TAVI術(shù)后外周血管并發(fā)癥中最為常見的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后平臥位，確保沙袋壓迫位置正確，觀察穿刺部位有無滲血情況，定期觸摸足背動脈確認搏動是否存在。術(shù)后砂袋壓迫2h，撤除砂袋后聽診有無血管雜音。撤除砂袋4h后，抬高床頭 15°，進行床上活動。發(fā)現(xiàn)滲血或血腫后立即告知醫(yī)生 進行按壓止血、重新加壓包扎^?[18]。

4.5 急性腎功能的損害監(jiān)測及護理

TAVI術(shù)后患者急性腎功能衰竭的發(fā)病率為11.7%-28%，TAVI人群中慢性腎功能不全的患者患病率高 [19]。急性腎功能衰竭的原因包括腎前性和腎性因素，前者主要由有效循環(huán)血量的減少、大直徑導管的操作致使腎動脈缺血、術(shù)后膽固醇栓子栓塞引起，后者主要為高齡患者術(shù)前存在腎功能損害，術(shù)中又使用大量造影劑導致。患者表現(xiàn)為少尿、無尿。密切監(jiān)測患者血壓，維持血壓穩(wěn)定，保證腎灌注量?；颊咝g(shù)后常規(guī)留置導尿管，準確測量并記錄24小時出入液體量，觀察尿液顏色，術(shù)后當日每小時記錄尿量，次日每4小時記錄一次。檢測尿常規(guī)及腎臟功能，根據(jù)尿比重調(diào)整補液量，術(shù)后可通過水療法減少造影劑的損害，術(shù)前12h開始至術(shù)后24h，予生理鹽水1.0～1.5ml / （kg·h）靜脈滴注。每日清洗會陰部，特別是尿道口，防止尿道感染^?[20]。

4.6 心包填塞的監(jiān)護及護理

TAVI術(shù)后心包填塞主要與心室臨時起搏電極、導絲入心室操作不當引起及主動脈瓣破裂有關。有研究報道，CoreValve瓣發(fā)生心包填塞的概率比愛德華茲瓣高（26% vs. 6%， P <0.05），與置入CoreValve瓣支架患者置入臨時起搏器概率高有關。患者可表現(xiàn)為出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶、血壓下降等癥狀，行心臟彩超可確診，確診后協(xié)助醫(yī)生心包穿刺引流。穿刺后固定引流管，防止脫出，保持引流管干結(jié)，每日更換敷料。觀察引流液顏色，每小時測量并記錄引流量^[21]。

4.7 低心排綜合征及護理

主要為患者術(shù)前長期的心力衰竭;術(shù)前的禁食、禁水;術(shù)中麻醉、失血;加上術(shù)后主動脈瓣口面積增大，血流動力學得到明顯改善，均可導致患者術(shù)后心臟低輸出量。表現(xiàn)為心率偏快，血壓低，中心靜脈壓低等容量不足。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血流動力學變化，包括血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓等指標。觀察末梢皮膚顏色和溫度、外周動脈搏動、血氣分析、尿量情況。早起快速補液是糾正低心排綜合征的關鍵，補液原則先晶體后膠體維持，補液過程中密切觀察外周末梢血運情況及尿量。若動脈收縮壓過低，遵醫(yī)囑給予多巴胺強心，增加心排量;若外周阻力過高，遵醫(yī)囑給予血管擴張藥如硝普鈉、硝酸甘油等藥物^[22]。

5.總結(jié)

TAVI技術(shù)是一種新興的技術(shù)，在治療高風險主動脈瓣狹窄患者具有革命性意義。雖然該項技術(shù)在心臟介入領域快速發(fā)展，但目前術(shù)后并發(fā)癥仍相對較高。護理人員在術(shù)后應嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察患者病情變化，對于并發(fā)癥術(shù)后做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早配合處理，消除或者減輕并發(fā)癥的危害。若出現(xiàn)并發(fā)癥時，及時通知醫(yī)生并能快速配合進行處理。及時有效地護理能提高患者生存率，減少死亡率，幫助患者康復。

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