王長志 蘇鳳哲

【摘? 要】便秘是多發(fā)病、常見病，是許多疾病常見癥狀之一。長期便秘嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，工作狀態(tài)，誘發(fā)諸多并發(fā)癥。便秘不僅導(dǎo)致腸道疾病，而且加重高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘等疾病病情，對(duì)身體造成極大危害。通便可減輕中毒，延緩衰老。蘇師依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“魄門亦為五臟使”，提出“五臟通便法”。魄門啟閉依賴肺氣宣降，脾氣升提、腎氣固攝、肝氣條達(dá)、心神主宰，方不失其常。蘇師多年來宗《內(nèi)經(jīng)》“魄門亦為五臟使”之要義，對(duì)便秘采取“五臟通便”法，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】便秘五臟通便

【中圖分類號(hào)】R249.2????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0282-02

1 心與魄門

《靈樞·邪客》曰：“心者.五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！毙闹魃衩?，為五臟六腑之大主，控制、協(xié)調(diào)臟腑功能，魄門啟閉亦依賴于心神的主宰。尤以心陽虛衰為重[1]，心神主宰失調(diào)，魄門啟閉失常，大便失常，甚者數(shù)日不解[2]。蘇師強(qiáng)調(diào)心理調(diào)適的重要性，同時(shí)切記不要忽視便意，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣[3]。

案1.陳某，女，35歲，私企銷售人員。2015年5月20日初診?；颊哂捎诠ぷ鲏毫Υ?，常感精神緊張。每當(dāng)工作緊張，情緒急躁，即大便干硬，無便意。來診：大便5日未行，無便意，睡眠不安，多夢心煩，面色紅潤，舌尖偏紅、苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)。

本案乃心火偏亢，擾動(dòng)心神，心神主宰魄門失職。治當(dāng)調(diào)攝心神。鑒于心火偏亢之象，宜采用清心安神、潤腸通便法。以朱砂安神丸加減。處方：

夜交藤30g，黃連10g，生地15g，當(dāng)歸15g，酸棗仁20g，柏子仁10g，生白術(shù)30g，生甘草8g，朱砂0.5g（溫開水沖服）。常法煎服。

二診：患者服3劑，睡眠佳，神清氣爽，未服其他通便藥物，解下大便1次。上方黃連改為6g 連服14劑，大便每日一行，質(zhì)軟。囑其每于緊張失眠時(shí)，服用朱砂安神丸，中病即止。隨訪1年，未發(fā)便秘。

按：心為火臟，可移熱于小腸，致使小腸吸收、化物功能亢進(jìn)而引起便秘。朱砂體陽而性陰，寒能清熱，以制浮越之火;黃連味苦性寒，清熱除煩。二藥配合，一鎮(zhèn)一清，共具清熱除煩、瀉火安神之功，為君藥。壯火之主，耗氣傷津，當(dāng)歸、生地，一以補(bǔ)其耗傷之陰血，一以滋其腎水，使心血足而下承于腎，腎陰足而上交于心，水火相濟(jì)，共為輔助。夜交藤養(yǎng)血安神;酸棗仁、柏子仁潤腸通便;生白術(shù)健脾和胃、顧護(hù)中焦，增加腸道蠕動(dòng);甘草調(diào)和諸藥。合而成方，一瀉偏盛之火，一補(bǔ)不足之陰血，使心火下降，陰血上承，標(biāo)本兼顧，共奏清心安神、潤腸通便之功。

2 肺與魄門

肺主氣、司呼吸，主治節(jié)。肺與大腸相表里，生理上相互為用，病理上相互影響?！鹅`樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑。”肺之宣發(fā)功能是保證津液、水谷精微布散全身的關(guān)鍵。肺與大腸相表里，經(jīng)脈上相互絡(luò)屬，肺之宣發(fā)是大腸濡潤與運(yùn)化基礎(chǔ)。大腸傳導(dǎo)賴于肺氣肅降。一方面，肺氣肅降，通調(diào)氣機(jī)，下助大腸傳導(dǎo)糟粕。唐容川《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》所云：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳道?！狈螝饷C降，通調(diào)津液到大腸，使大腸潤而不燥，以利傳導(dǎo)糟粕。肺氣肅降，魄門開合有度[4]。

案2.王某，男，67歲，退休工人。2016年9月16日就診。

患者便秘十年，每次大便必用開塞露，且用量越來越大。癥見：大便干結(jié)，6～8日一行，臨廁困難，努掙方出，便后乏力，面色淡白，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈細(xì)弱。辨證屬心肺氣虛，肺宣發(fā)肅降功能失常，不能敷布津液，導(dǎo)致便秘。治以補(bǔ)氣潤腸為治療原則。自擬益氣行舟湯。

處方：

黨參25g，玄參30g，當(dāng)歸20g，火麻仁15g，桑葚15g，炙升麻10g，杏仁10g，桔梗10g，黃芪30g，山藥30g，生白術(shù)25g。7劑。水煎服，每日1劑。

二診：大便已不干硬，排便仍困難，2～3日一行，便后乏力，氣短懶言。前方加黨參10g，生白術(shù)改為炒白術(shù)20g。14劑。

三診：大便正常，稍有氣短，囑長期服用黃芪口服液調(diào)理。隨診1年未發(fā)便秘。

按：肺為華蓋，主宣發(fā)肅降，將脾胃轉(zhuǎn)輸津液和水谷精微布散于周身，濡潤五臟六腑。若肺宣發(fā)和肅降功能失常，則不能正常輸布津液，大腸失濡潤，無水行舟，致便秘。唐容川《血證論·便閉》指出“肺氣不降則便結(jié)”。本方以杏仁、桔梗為君藥。杏仁性苦歸肺、大腸經(jīng)，質(zhì)潤滑腸，具有潤腸通便之功，故常用于各種腸燥便秘之證。桔梗苦、辛、平，歸肺經(jīng)，可宣通肺氣而通二便，葉天士《臨證指南醫(yī)案》采用“但開降上焦肺氣”，使“上焦開泄，下竅自通”，治療便秘。杏仁與桔梗配伍，一升一降，使肺宣發(fā)和肅降功能正常，津液得以敷布。另外，黨參、黃芪補(bǔ)氣以增加腸道推動(dòng)力，升麻協(xié)同黨參、黃芪升舉清陽為使，陳蓮舫《陳蓮舫醫(yī)案》說：“上焦肺失宣化，下焦腸液就枯?！毙ⅰ⑸］?、當(dāng)歸增液養(yǎng)血，水舟自行，生白術(shù)、山藥健脾和胃、顧護(hù)中焦，增加腸道蠕動(dòng)。全方合用，藥證相符，共奏奇功。

3 脾與魄門

脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降樞紐，魄門的啟閉有賴于脾胃升降協(xié)調(diào)[5]。脾胃為氣血生化之源。脾主升，胃主降，脾胃互為表里。脾喜陽，胃喜陰，脾氣健運(yùn)，氣旺血生，腸道濡潤;清者升，濁者降，大便正常。若平素脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣虛則運(yùn)化不足，無力推便下行;陰血不足，腸道無以滋潤，致大便艱澀不暢，甚則秘結(jié)不通?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“脾氣散精”，指脾有運(yùn)化水谷精微的作用。脾胃與魄門的關(guān)系最為直接。魄門的啟閉依賴脾氣的升提與胃氣的通降。晉代王叔和《脈經(jīng)》“病先發(fā)于脾，閉塞不通”，認(rèn)為脾胃病變不論虛實(shí)均可導(dǎo)致便秘。

案3.張某，女，73歲。2017年5月14日就診。

患者大便困難十年，糞便量少，平均5～10天排便1次，常伴頭暈、眼花、失眠、體倦、口干、舌燥，?？诜鞣N瀉劑或開塞露塞肛治療。診見：形體消瘦，面色蒼白，短氣乏力，時(shí)有嘔逆，舌胖嫩、苔薄白，脈細(xì)弱。辨證屬中氣虧虛，津液不足。治當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)陰生津。擬補(bǔ)中益氣湯加減。

處方：

黃芪50g，黨參30g，生白術(shù)50g，陳皮12g，升麻8g，當(dāng)歸25g，麥冬25g，桃仁12g，杏仁12g，炙甘草9g。7 劑。水煎服，每日l劑，分早晚2次服。

治療半月，臨床癥狀緩解，大便通暢，囑補(bǔ)中益氣丸調(diào)補(bǔ)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

按：補(bǔ)中益氣湯出自名醫(yī)李東垣《脾胃論》，具有健脾益腎，溫陽養(yǎng)血，潤燥補(bǔ)氣之功。方中黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表為君;黨參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃為臣;陳皮調(diào)理氣機(jī)，麥冬滋陰生津、增水行舟，當(dāng)歸、桃仁養(yǎng)血潤燥通便為佐;杏仁宣肺潤腸，升麻協(xié)同黨參、黃芪升舉清陽為使。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾養(yǎng)肺、潤腸通便之效。綜合全方，一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈;一則養(yǎng)血生津，水足則舟行無阻。

4 肝與魄門

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)暢情志，氣機(jī)升降出入，調(diào)節(jié)魄門啟閉。周學(xué)海謂：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”，故為“升降發(fā)始之根也”。《素問》日：“左右者，陰陽之道路也”，平調(diào)陰陽，必重調(diào)節(jié)一氣升降之道路“肝肺”，肝氣左升為陽，肺氣右降為陰，升降有序則氣機(jī)周流。肝臟通過調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降，時(shí)刻影響大腸的傳導(dǎo)功能[6]。肝木疏達(dá)脾土，大腸傳導(dǎo)有節(jié)，魄門啟閉正常。肝之疏泄，能促進(jìn)大便排泄有度，肝郁不暢，大腸傳導(dǎo)失職，則大便秘結(jié)，欲便不出。故《醫(yī)學(xué)入門》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏導(dǎo)大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主?！碧K師臨診時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)患者不良情緒的調(diào)節(jié)。

案4.周某，女，32歲，教師。2016年10月10日就診。大便干硬多年，3～5天一行，經(jīng)常使用瀉藥。情緒煩躁，脅肋脹痛，每于經(jīng)期便秘加重，月經(jīng)周期延后，經(jīng)色暗，血塊多，經(jīng)行腹痛，舌質(zhì)淡紅、無苔，脈弦細(xì)。此為肝郁氣虛，津虧便秘。治以疏肝解郁，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，潤腸通便。擬滋水清肝飲加減。

處方：

白芍30g，醋柴胡6g，生白術(shù)30g，丹皮12g，梔子15g，生地30g，山萸肉15g，當(dāng)歸20g，生、熟地黃各20g，山藥30g，澤瀉15g，茯苓15g，甘草7g。5劑。水煎服，日1劑，早晚2次，溫服。

二診：大便每日一行，排便暢快。原方繼服14劑，諸癥好轉(zhuǎn)。囑其逍遙丸調(diào)理3月，未再發(fā)生便秘。

按：本病屬虛實(shí)兼雜之證，有明顯情緒表現(xiàn)，加之月經(jīng)異常，主證為肝氣郁結(jié)。柴胡疏肝解郁，量不宜大，以防劫陰;又有當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，尤其當(dāng)歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥;白術(shù)、山藥、茯苓健脾和胃，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源;山萸肉補(bǔ)肝益腎;牡丹皮、梔子瀉君相之伏火，涼血退蒸;炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，為佐使之品;生、熟地黃滋陰補(bǔ)腎，生血生精;澤瀉瀉膀胱水邪。如此配伍既補(bǔ)肝體，又助肝用，氣血兼顧，通中寓補(bǔ)，臟腑兼顧。

5 腎與魄門

腎主氣化，司二便，大腸傳導(dǎo)賴于腎之氣化?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者，胃之關(guān)也?！蔽附禎嶙罱K經(jīng)二陰排出，腎開竅于二陰，司二便，故為“胃之關(guān)”。腎開竅于二陰，腎藏精而主五液，腎陰不足，則津液虧乏而便燥;腎陽不足，則傳導(dǎo)無力而便澀[7]。因此腎之陰陽失調(diào)，開合失司，大便異常。

案5.劉某，男，71 歲。2017年12月9日就診。

患者素有大便干硬十余年，艱澀難出，常用瀉藥。來診時(shí)見：面色少華，四肢不溫，喜熱怕冷，腹中冷痛，腰脊酸冷，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲?；颊吣昀象w弱，腎元虧虛、命門火衰，不能溫陽化氣，鼓動(dòng)無力，腸腑動(dòng)氣不足而成便秘。治以溫腎養(yǎng)血，潤腸通便。擬濟(jì)川煎加味。

處方：

肉蓯蓉30g，牛膝15g，當(dāng)歸12g，升麻5g，枳殼6g，黨參10g，鎖陽10g，核桃仁15g，制附子10g，炙甘草5g。7劑，水煎服，日1劑，早晚2次溫服。

二診：大便通暢，但糞質(zhì)仍干，余癥緩解，上方去枳殼、黨參、加黃芪30g，繼服12 劑。后諸癥漸消，囑服桂附地黃丸調(diào)理。

按：凡陽虛體弱，或高年體衰，則陰寒內(nèi)生，留于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不通，津液不行，腸道失傳送，引起便秘。濟(jì)川煎出自《景岳全書》，用以治療老年腎虛之便秘。本方中肉蓯蓉、鎖陽、制附子、核桃仁味甘性溫，功能溫腎益精，潤腸通便;當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥，潤腸通便;牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯腰膝，性善下行;枳殼下氣寬腸而助通便;黨參、黃芪健脾益肺;升麻以升清陽，清陽升則陰自降，相反相成，以助通便之效?；颊吣昀喜【?，津液自虧，故不用澤瀉，以防更傷津液。諸藥合用，既可溫腎益精治其本，又能潤腸通便以治標(biāo)。用藥靈巧，補(bǔ)中有瀉，降中有升。張景岳稱此方是“用通于補(bǔ)之劑”。

6 結(jié)語

《素問·五臟別論》：“魄門亦為五臟使”，魄門的啟閉功能受五臟之氣的調(diào)節(jié)，其啟閉正常與否又影響著臟腑氣機(jī)的升降及臟腑的功能是否正常。故《素問·五臟別論》云：“凡治病，必察其下”，即觀察患者大便是否正常，以辨別疾病虛實(shí)、氣血陰陽盛衰，判斷病人預(yù)后吉兇。魄門啟閉正常與否，不僅反映著臟腑的功能狀態(tài)，同時(shí)還影響臟腑功能的發(fā)揮。因此臨床治療中，對(duì)于因臟腑病引起的便秘，固然應(yīng)治臟腑之病，以求其本;但是當(dāng)因大便失調(diào)而直接影響臟腑功能恢復(fù)的情況下，則應(yīng)急先調(diào)治其大便，以治其標(biāo)?！端貑枴?biāo)本病傳論》指出“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”，這些都是“魄門亦為五臟使”理論在治療方面的體現(xiàn)。

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