譚玉聰 簡艷平

【摘? 要】目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的護理配合體會。方法：回顧性分析2017年1月～2018年6月101例在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)護理配合方法：手術(shù)室護士術(shù)前做好充分準備、術(shù)中良好嫻熟配合、嚴格執(zhí)行無菌、無瘤技術(shù)操作、正確擺放手術(shù)體位和加強高值耗材管理，保證手術(shù)順利進行。結(jié)果：手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間2.5～4h，術(shù)中出血量50～150ml，未發(fā)生壓力性損傷、墜床和眼部損害等?；颊咝g(shù)后1～3d恢復(fù)腸蠕動，2～3d下床活動，5～7d拔除導(dǎo)尿管，無術(shù)后出血、腸瘺、輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥。全部順利出院，無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論：手術(shù)室護士應(yīng)認真做好手術(shù)前中后護理配合，并且與時俱進，不斷加強專業(yè)技能的學(xué)習，完善腹腔鏡手術(shù)護理配合規(guī)范，保障手術(shù)順利進行，提高護理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;直腸癌;手術(shù)配合;護理

【中圖分類號】R472????? 【文獻標識碼】A?????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0273-02

結(jié)直腸癌是我國前三位惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢，患者生存質(zhì)量差，病死率高[1]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)目前治療直腸癌效果確切，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已經(jīng)在各大醫(yī)院得到廣泛推廣和應(yīng)用[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及相關(guān)器械的快速發(fā)展，對手術(shù)室的護理工作也提出了更高的要求，需要手術(shù)室提供更安全、更專業(yè)、更加精細化的手術(shù)配合[3]。我院自2017年1月～2018年6月開展了101例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)護理配合體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2017年1月～2018年6月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的101例患者。其中男性59例、女性42例;年齡40～87歲，平均年齡（66.4±9.9）歲。93例腫瘤下緣距肛緣≥5cm，8例<5cm?；颊咝g(shù)前經(jīng)腸鏡檢查及病理活檢診斷為直腸癌，經(jīng)胸片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確定無遠處轉(zhuǎn)移病灶，無腹膜炎史、腹腔結(jié)核史、腹部外傷史。血液檢查、肺功能檢查及心電圖檢查等無手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，擺放改良膀胱截石位。建立CO2氣腹，氣腹壓力設(shè)定為≤14mmHg，流量<5L/min[4]。在患者腹部建立4～5個穿刺孔，插入觀察鏡和腹腔鏡器械，按照由遠及近的原則探查腹腔和病灶。用超聲刀完成直腸后、直腸前壁、側(cè)壁的分離及完全游離直腸系膜，同時清掃腸系膜和髂血管周圍的淋巴結(jié)，注意保護盆腔自主神經(jīng)。如行保肛手術(shù)，在腫瘤下緣2～5cm處切斷直腸，經(jīng)中下腹輔助小切口取出腸段，在腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，移去標本。近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合?；丶{腸管，重新建立氣腹，在腹腔鏡下行直腸與近端結(jié)腸端端吻合。如需行Miles手術(shù)，則充分游離至骶前間隙后，離斷乙狀結(jié)腸后行永久性造瘺，同時行會陰部手術(shù)。沖洗腹腔，檢查手術(shù)區(qū)域無活動性出血后放置盆底引流管，縫合切口。

1.3 手術(shù)護理配合

1.3.1 術(shù)前護理

（1）術(shù)前訪視 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是近年來開展的微創(chuàng)手術(shù)，患者因缺乏疾病相關(guān)知識，常有焦慮、恐懼心理。術(shù)前1d巡回護士攜帶訪視手冊到病房訪視患者，了解病情，用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)基本過程及配合注意事項等。關(guān)注患者的需求并盡量予以滿足，將“提升患者希望感”的心理方法融入到心理護理中[5]，增強患者配合手術(shù)的信心。

（2）皮膚準備 囑患者術(shù)前晚及術(shù)晨兩次全身使用2%葡萄糖氯己定皮膚消毒劑沐浴更衣，可有效預(yù)防術(shù)后切口感染[6]。尤其臍部的清潔。

（3）皮膚壓力性損傷評估? 用科室自制的《手術(shù)患者高危壓力性損傷風險評估表》進行評估，高?；颊咦龊妙A(yù)案，預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。

（4）人員準備 器械護士閱讀?？剖中g(shù)配合指引，掌握術(shù)者的操作習慣和特殊用物準備;巡回護士與患者和家屬有效溝通，評估術(shù)中可能遇到的困難，做好預(yù)案，以免影響手術(shù)順利進行。

（5）儀器、器械及物資準備 術(shù)前仔細檢查腹腔鏡手術(shù)需要的儀器、器械和物資，準備齊全并滅菌合格。此外，常規(guī)備開腹器械一套供中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)使用。

1.3.2 術(shù)中護理

（1）巡回護士配合 ①術(shù)前配合 提前30min開啟層流手術(shù)室凈化空調(diào)，將手術(shù)間溫度調(diào)至22℃～25℃，濕度調(diào)至40%～60%[7]。建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生實施氣管插管全身麻醉和深靜脈置管。麻醉過程中盡量減少患者身體暴露，采用綜合措施予以保暖。輸入液體和沖洗液體預(yù)先放置在恒溫箱里，加溫至38℃，保證輸入液體和沖洗液體接近正常體溫[8]。擺放改良膀胱截石位，腿架支托于患者小腿肌肉豐厚處，腘窩和小腿受壓部位墊軟墊保護，兩腿間分開的角度<90°，預(yù)防腓總神經(jīng)損傷和皮膚壓力性損傷。取頭低足高15°～30°體位，肩部用肩托固定，以防患者下滑[9]。與器械護士共同唱點器械、敷料、縫針數(shù)量，檢查完整性并記錄。初步調(diào)節(jié)各儀器放置位置并保證性能良好。②術(shù)中觀察 術(shù)中注意觀察患者生命體征變化，CO2注入腹腔內(nèi)后有無血壓、心率的改變，有無皮下氣腫[10]。術(shù)中變換體位時要注意保護好患者氣管插管、導(dǎo)尿管和各儀器管線，防止發(fā)生管道移位、脫落。關(guān)注術(shù)中出血量，手術(shù)時間>3小時或出血量>1500ml者追加1劑抗生素。密切關(guān)注手術(shù)進展，及時供應(yīng)手術(shù)臺上所需物品。在不影響術(shù)者操作的情況下，非手術(shù)部位皮膚每小時減壓一次并記錄。③術(shù)后處理 術(shù)畢與器械護士共同唱點器械、敷料、縫針數(shù)量及完整性，確保清點無誤。妥善固定各種管路并做好相應(yīng)標識，防止發(fā)生管道脫落和標識錯誤。手術(shù)結(jié)束后，緩慢放平患者雙下肢，并且逐側(cè)放置，避免兩側(cè)同時快速放平，以免引起體位性低血壓[11]。檢查患者皮膚完整性和肢體功能活動情況。與手術(shù)醫(yī)生共同確認手術(shù)名稱、病理標本、管道;與麻醉醫(yī)生共同確認輸液量、輸血量、尿量等。護送患者入PACU或病房，做好交接班。

（2）器械護士配合? ①術(shù)前準備 提前15～30min洗手上臺，整理器械桌及手術(shù)器械，按照手術(shù)步驟依次擺放器械物品。與巡回護士共同唱點器械、敷料、縫針的數(shù)量，檢查器械的完整性及性能，尤其注意腹腔鏡器械各細小部件的檢查，防止異物遺留患者體內(nèi)。②術(shù)中管理 嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作，防止腫瘤細胞播散。將器械臺相對劃分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，避免受污染器械重復(fù)使用引發(fā)醫(yī)源性種植、局部復(fù)發(fā)的風險[12]。離斷腸管取標本前用一次性切口保護套保護切口，防止癌細胞種植。手術(shù)結(jié)束時用加溫滅菌注射用水沖洗、浸泡腹腔、盆腔和組織創(chuàng)面，防止腹腔感染及癌細胞殘留[13]。為避免“煙囪效應(yīng)”，Trocar拔出前先放盡CO2余氣，以免癌細胞種植和轉(zhuǎn)移。此外，超聲刀在手術(shù)過程中使用頻繁，器械護士要及時用鹽水紗布清潔刀頭里的組織和焦痂，或者將刀頭浸在滅菌注射用水中震蕩清洗，防止組織、血塊堵塞，影響使用。③術(shù)后處理 術(shù)畢及時拆卸腹腔鏡器械到最小化后初洗，防止血液、組織凝固后增加清洗難度。使用和收納腹腔鏡精密貴重器械時要輕拿輕放，避免磕碰，光纖盤繞成10cm以上的大圈，防止損壞[14]。

1.3.3 術(shù)后護理

術(shù)后及時總結(jié)手術(shù)配合過程中的不足，逐步完善腹腔鏡手術(shù)護理規(guī)范，提高組內(nèi)成員配合技術(shù)。專業(yè)組長術(shù)后1～3天進行回訪，了解患者傷口愈合情況，開展健康宣教，征求患者、家屬和手術(shù)醫(yī)生的意見、建議，對存在的問題及時分析改進，提高護理質(zhì)量。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間2.5～4h，術(shù)中出血量50～150ml，未發(fā)生壓力性損傷、墜床和眼部損害等?；颊咝g(shù)后1～3d恢復(fù)腸蠕動，2～3d下床活動，5～7d拔除導(dǎo)尿管，無術(shù)后出血、腸瘺、輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥。全部順利出院，無圍手術(shù)期死亡。

3 討論

3.1 充分的術(shù)前準備是手術(shù)順利進行的基本前提? 術(shù)前訪視時，耐心做好患者及家屬的心理護理，緩解患者的心理壓力，增強患者對手術(shù)治療的信心和配合度。同時做好儀器、器械物資的充分準備，保障手術(shù)順利進行。

3.2 良好嫻熟的術(shù)中配合是手術(shù)不可或缺的重要條件? 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)所需器械設(shè)備較開腹手術(shù)多且復(fù)雜，嫻熟的護理配合，可有效提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時間，促進腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的順利完成[15]。尤其是巡回護士對手術(shù)儀器的了解和位置的擺放，器械護士對手術(shù)流程和術(shù)者習慣的熟練掌握，均直接影響手術(shù)進程。我院手術(shù)室實行?？品纸M管理，由固定的專科組成員配合手術(shù)，使手術(shù)更加緊湊和默契。此外，手術(shù)室護士還應(yīng)具有較強的應(yīng)急能力，遇到術(shù)中大出血、意外損傷等緊急情況時才會臨危不斷，從容配合。

3.3 嚴格的無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作是術(shù)中必須遵循的重要原則? 手術(shù)醫(yī)生和護士在日常工作中無菌技術(shù)觀念均較強，但在腫瘤手術(shù)配合中，無瘤意識還未得到足夠的重視。目前，直腸癌的局部復(fù)發(fā)仍然較高，嚴格的無瘤技術(shù)操作，可以最大程度的減少或防止癌細胞的醫(yī)源性播散，對于保證手術(shù)成功至關(guān)重要[16]。

3.4 手術(shù)體位的正確擺放也是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵? 正確擺放改良膀胱截石位，最大限度暴露視野，保持患者氣道通暢和循環(huán)穩(wěn)定，利于術(shù)者操作和麻醉醫(yī)生、巡回護士觀察患者病情。

3.5 高值耗材的管理也不容忽視? 該手術(shù)不僅專業(yè)技術(shù)要求高，所需器械多，而且常需要使用價格昂貴的一次性高值耗材。開啟前應(yīng)再次與術(shù)者確認并核對高值耗材的名稱、生產(chǎn)廠家、型號規(guī)格、有效期等，避免人為浪費，做好溯源登記。

通過對101例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)護理配合經(jīng)驗總結(jié)，認識到充分的術(shù)前準備、良好嫻熟的術(shù)中配合、嚴格的無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作、手術(shù)體位的正確擺放和高值耗材的管理，均是手術(shù)成功開展的關(guān)鍵。手術(shù)室護士應(yīng)與時俱進，不斷加強專業(yè)技能的學(xué)習，完善腹腔鏡手術(shù)護理配合規(guī)范，保障手術(shù)順利進行，提高護理質(zhì)量。

參考文獻

[1]?? 曹廣，梁杰雄，王曉東.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的療效比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（07）：581-585.

[2]?? 常衛(wèi)華，馬騫，程雯婕.優(yōu)質(zhì)護理在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].護理研究，2015，29（17）：2162-2164.

[3]?? 韓小云，倪靜玉.手術(shù)室護士腹腔鏡手術(shù)空間管理能力的培訓(xùn)[J].護理學(xué)雜志，2017，32（14）：30-32.

[4]?? 徐艷松，趙波，張猛，等.模擬CO2氣腹對結(jié)腸癌HT29細胞增殖侵襲能力的影響[J].結(jié)直腸肛門外科，2016（3）：229-232.

[5]?? 王挺，蒙有華，彭春梅.提升希望感的心理護理策略對糖尿病療效的影響倡[J].中國健康心理學(xué)雜志，2016，24（12）：1865-1866.

[6]?? 程科萍，謝紅偉，王俊，等.2%葡萄糖氯己定在普外科手術(shù)患者的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染雜志，2015.25（24）：5741-5743.

[7]?? 曹巍，何麗，許多朵，等.3D腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)的護理配合[J].解放軍護理雜志，2015，32（18）：48-49.

[8]?? 李瑞剛，李娟，姜雪.導(dǎo)航輔助下經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術(shù)一例的手術(shù)配合[J].護士進修雜志，2016，31（18）：1723-1725.

[9]?? 賴素芳，譚彩姬，顏春銘，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36（ 10） ： 1157-1158.

[10] 譚鳳麗，黃海媚，黃巧萍，黃春媚，李向陽.雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)護理配合[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11（01）：140-141+146.

[11] 孟繼紅.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（32）：7151-7152.

[12] 李莎，張穗.無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的應(yīng)用研究[J].護士進修雜志，2015，30（1）：45-47.

[13] 李獻鳳.無瘤技術(shù)在腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中的護理配合[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，32（17）：545-546.

[14] 柳舟，董衛(wèi)國，張吉翔，等.腹腔鏡下全系膜切除術(shù)與開腹根除術(shù)治療直腸癌的 Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，9：1112-1118.

[15] 呂輝玲.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2015，23（04）：192+194.

[16] 鄧侃剴.同期放化療治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的療效分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，30（15）：1397.