劉紅 江錦芳 雷奕

【摘? 要】總結(jié)6例腦腫瘤術(shù)后丙戊酸鈉高血氨性腦病護(hù)理。丙戊酸鈉高血氨性腦病是一種少見卻嚴(yán)重但又可逆的不良反應(yīng)，它的臨床表現(xiàn)類似于顱內(nèi)高壓的患者，護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查如血氨濃度的測(cè)定等，鑒別丙戊酸鈉高血氨性腦病，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)治療措施。本組6例患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院。

【關(guān)鍵詞】丙戊酸鈉;高血氨性腦病

【中圖分類號(hào)】R47????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0172-02

丙戊酸鈉（Sadium Velproant）是治療癲癇的一線藥物，用于治療癲癇已有40余年。高血氨性腦病（hyperamemonemic encephalopathy）是患者在使用丙戊酸鈉期間出現(xiàn)的非常少見但是極其嚴(yán)重但又可逆的不良反應(yīng)，通常伴有血氨升高而不伴有肝功能損害[1-5]，被稱為丙戊酸鈉相關(guān)的高血氨性腦病。表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)功能缺失、癲癇頻率增加等。由于顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)出血、腦水腫、電解質(zhì)紊亂等而導(dǎo)致意識(shí)障礙，高血氨性腦病很難及時(shí)診斷，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。高血氨性腦病導(dǎo)致的意識(shí)和精神狀態(tài)的改變可能被誤認(rèn)為精神狀態(tài)的惡化或顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的病情變化。我科2017年7月至2019年2月，出現(xiàn)了6例正常劑量下發(fā)生高血氨性腦病的患者，由于及時(shí)正確的診斷、治療，精準(zhǔn)護(hù)理，患者均恢復(fù)良好，治愈出院。

1 臨床資料

1.1患者資料

本組患者男3 例，女3例，年齡 32 -66 歲，平均年齡52.8歲，嗅溝腦膜瘤1例，右側(cè)額葉大腦鐮旁腦膜瘤1例，左小腦腦膜瘤1例，腦膠質(zhì)瘤3例，6例患者術(shù)前意識(shí)清醒，肝功能正常，無癲癇發(fā)作史。本組患者均行開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后予0.9生理鹽水500毫升加丙戊酸鈉1200-1600毫克靜脈緩慢滴注，維持24小時(shí)，預(yù)防癲癇發(fā)作。給藥1-14天，6例患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，其中1例男性患者于術(shù)后第7天出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，并左側(cè)面頰抽搐，呼吸38-40次/分，丙戊酸鈉1.6g靜滴，，經(jīng)處理后病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查患者瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，嗜睡，呼之能應(yīng)答，繼續(xù)觀察治療。后患者反復(fù)出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)。另1例女性患者2018.05.09在手術(shù)室全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：（嗅溝腫瘤）腦膜瘤（纖維型+皮細(xì)胞型），WHOⅠ級(jí)。術(shù)后因顱內(nèi)積血、腦疝于2018.05.12行開顱血腫清除術(shù)+腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后逐漸恢復(fù)，神志清醒，精神佳。2018年5月23日患者開始出現(xiàn)癲癇不典型發(fā)作，兩眼上翻，意識(shí)喪失，可自行恢復(fù)。次日患者出現(xiàn)淺昏迷，急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等未見明顯異常，血氨（酶法） 381 μmol/L;夜間復(fù)查血氨 433 μmol/L。予插胃管、谷氨酸鈉靜脈滴注、乳果糖鼻飼治療。2018.05.25患者意識(shí)清醒，精神稍差。期間檢查提示血小板、血紅蛋白進(jìn)行性降低。暫予停用抗癲癇藥及相關(guān)口服用藥，予輸血小板、紅細(xì)胞治療。患者昏迷考慮與肺炎相關(guān)，不排除血氨高引起。積極抗感染、降血氨。根據(jù)痰培養(yǎng)使用抗菌藥物。2018. 5.24 12.11 血氨（酶法） 381μmol/L，2018. 5.24 17.15血氨（酶法）：95 μmol/L， 2018.5.27? 血氨（酶法）? 29.9μmol/L，2018.5.28 血氨（酶法）? 29μmol/L?；颊咧饾u恢復(fù)，神志清醒，精神佳。 出院時(shí)間：2018.06.19 11：00。 出院時(shí)情況：一般情況良好，無頭痛及嘔吐，頭部傷口愈合良好，肢體活動(dòng)好。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

本組患者確診后，給予停用丙戊酸鈉，予插胃管，谷氨酸鈉、人血白蛋白靜脈滴注，糾正營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)紊亂，乳果糖鼻飼治療，每次20毫升，每天3次，灌腸等。6例患者經(jīng)停用丙戊酸鈉及對(duì)癥處理后血氨逐漸恢復(fù)正常，意識(shí)恢復(fù)清醒，均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

2.1.1 正確區(qū)分顱內(nèi)壓增高與高血氨性腦病

顱內(nèi)壓增高除了有意識(shí)的改變外，通常伴有瞳孔及生命體征的變化，如雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，心率、呼吸變慢，血壓升高。丙戊酸鈉高血氨性腦病表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)功能缺失、癲癇頻率增加等常伴有血氨濃度升高，而肝功能、丙戊酸鈉血藥濃度多正常，腦電圖為彌漫腦性病表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化及其他病情變化，及時(shí)匯報(bào)患者的異常病情，配合醫(yī)生及時(shí)檢查及診斷。

2.1.2 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行各種治療措施

遵醫(yī)囑停用丙戊酸鈉，乳果糖口服，每次20毫升，每天3次，不能口服者給予鼻飼。必要時(shí)灌腸，促進(jìn)氨的排出。遵醫(yī)囑使用人血白蛋白、門冬氨酸鳥氨酸等對(duì)癥支持治療，糾正營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)紊亂。如患者出現(xiàn)頭疼頭暈、意識(shí)障礙不斷加重或反復(fù)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑復(fù)查CT及抽血進(jìn)行血氨濃度測(cè)定。

2.2 正確抽取血標(biāo)本，及時(shí)送檢

空腹靜脈血氨酶法測(cè)定正常值為：18-72umol/L，動(dòng)脈血含量為靜脈血氨的0.5-2.0倍。血氨的采集：空腹動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠，如可能，盡量測(cè)動(dòng)脈血氨。采集、轉(zhuǎn)運(yùn)方法和能否及時(shí)檢測(cè)都可能影響血氨結(jié)果。采集血氨標(biāo)本時(shí)注意：止血帶壓迫時(shí)間不可過長(zhǎng)，采血時(shí)不能握緊拳頭，標(biāo)本需低溫轉(zhuǎn)運(yùn)并在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)。

3 小結(jié)

丙戊酸鈉常用于顱腦腫瘤癲癇的防治。高血氨性腦病發(fā)生率低，臨床醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，因此，止確地認(rèn)識(shí)高血氨性腦病的臨床表現(xiàn)，正確區(qū)分本病與顱內(nèi)出血、腦水腫、電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)正確的處理尤為重要。接受丙戊酸鈉治療的患者出現(xiàn)難以解釋癲癇發(fā)作增加，意識(shí)狀態(tài)改變，意識(shí)障礙逐漸加重時(shí)，應(yīng)注意觀察瞳孔變化，與顱內(nèi)高壓鑒別，報(bào)告醫(yī)生，行CT及血氨檢查，及早鑒別。

參考文獻(xiàn)

[1]?? SeguraBnuna N， Rodnguer Campello A， Puene v， et al. Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy[Jl ActaNcurol Scand，2006，114（1）：1-7.

[2]?? Rath A， Naryanan TJ. Chowdhary GV. et al Valproate-induced? hyperammonemic encephalopathy with nocmal liver function[J.Neurol India.2005.53（2）：226-228.

[3]?? Wadzinski J. Franks R. Roane D. et al Valproale-associated hyperammonemic I encephalopathy[J]. J Am Board Fam I Med.2007.209（5）：499-5

[4]?? Deutsch SI， Burkel JA， Rosse RB. Valpmate-induced hyperam-monemic encephalopathy and normal Jiver functions possiblesyergism with topiranate|J].Clin Neurpharmacol，2009，32（6）：350-352.

[5]?? Mehndiratta MM. Mehadiratta P. Phul P. et al. Valpmateinduced? non hepatic hyperammonaemic encephalopathy（VNHE）- a study from tertiary care referral universityhospital.north India[J].J Pak Med Assoc 2008.58（11）：627- 631.