文萃　應(yīng)燕萍　王飛華　蔣慶娟　甘曉　韋艷

【摘? 要】目的：總結(jié)15例自身免疫性腦炎的患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)15例患兒遵醫(yī)囑予免疫沖擊治療，對(duì)癥處理。治療過(guò)程中：1例患兒神志不清伴有發(fā)熱，6例患兒精神障礙，7例患兒不自主抽動(dòng)，1例患兒有頭暈頭痛、惡心、嘔吐癥狀。結(jié)果：15例患兒平均住院天數(shù)為16天，通過(guò)有效的護(hù)理3例患兒好轉(zhuǎn)出院，10例患兒存在不同程度的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能和語(yǔ)言功能的障礙，2例患兒轉(zhuǎn)康復(fù)科和高壓氧科治療。經(jīng)電話隨訪1～12個(gè)月，6例患兒完全康復(fù)，9例患兒遺留不同程度的問(wèn)題。結(jié)論：自身免疫性腦炎病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為精神障礙、意識(shí)障礙、癲癇等。密切觀察患兒病情變化并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，為提高自身免疫性腦炎患兒的生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】自身免疫性腦炎;患兒;臨床癥狀;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.74????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）04-0154-01

自身免疫性腦炎（Autoimmune Encephalitis， AE）是一種免疫系統(tǒng)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病的主要原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到免疫系統(tǒng)的影響，產(chǎn)生一種抗原抗體反應(yīng)^[1]。研究證實(shí)，根據(jù)這些抗原的位置，已經(jīng)確定了三種不同類型的疾?。阂活愂轻槍?duì)細(xì)胞內(nèi)抗原的抗體，一類是針對(duì)突觸受體產(chǎn)生的抗體，另一類是針對(duì)離子通道或其他細(xì)胞表面蛋白的抗體^[2]。在兒科中，最常見(jiàn)的自身免疫性腦炎是與對(duì)抗谷氨酸NMDA受體的抗體。一旦病情發(fā)展，患兒通常會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如：運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作、自主神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知障礙等。其中癲癇是影響兒童最常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)估計(jì)5%的兒童會(huì)患癲癇，最新的一項(xiàng)分析研究發(fā)現(xiàn)，全球癲癇的活躍期患病率（每年新發(fā)和現(xiàn)有癲癇病例數(shù)）為4.8/1000，美國(guó)2歲以下兒童為0.94/1000^[3]。自身免疫性腦炎的檢查中，磁共振和腦電圖的檢查都是對(duì)自身免疫性腦炎非常有效的，在進(jìn)行MRI掃描時(shí)，可以觀察到顳葉內(nèi)側(cè)的異常信號(hào)^[4]。新研究表明在磁共振成像（MRI）處理和分析中加入體素形態(tài)測(cè)量（VBM）可以增強(qiáng)微觀結(jié)構(gòu)的變化^[5]。腦電圖的檢查也會(huì)顯示異常，主要表現(xiàn)為非特異性慢波同時(shí)可能伴有癲癇樣放電。在抗NMDA受體腦炎的患兒中腦電圖會(huì)產(chǎn)會(huì)生特異性δ波^[6]。

1 臨床資料

1.1一般資料

2013年3月至2019年2月將本科室收治的確診為自身免疫性腦炎的所有類型以及符合臨床表現(xiàn)的患兒納入研究。15例患兒中：男6例，女9例，年齡2～15歲，平均年齡（9.8±4.7）歲;這15例患兒住院期間14例平均體溫在36.5℃，1例患兒神志不清伴有發(fā)熱，最高體溫39℃，伴有肢體抽搐，頻繁咀嚼動(dòng)口角歪斜表現(xiàn)有吞咽困難，全身肌張力高，呈角弓反張狀態(tài);7例患兒是因?yàn)橹w乏力陣發(fā)性不自主的抽搐入院，發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，雙眼翻白向上凝視，牙關(guān)緊閉，無(wú)口角分泌物，呼之不應(yīng);6例患兒精神障礙，言語(yǔ)不清，行為異常，煩躁不安，大呼小叫，雙手亂舞，甚至有摔東西的表現(xiàn)。1例患兒有頭暈頭痛，有惡心、嘔吐癥狀。15例患兒均無(wú)皮膚破損情況。既往史：1例患兒有過(guò)肺炎，1例患兒玩煙花炸傷頭部。15例患兒中1例做過(guò)右側(cè)卵巢畸胎瘤剔除術(shù)。

1.2治療

研究表明通過(guò)檢測(cè)血清和腦脊液中的自身抗體來(lái)確診治療，一線（如靜脈注射類固醇、血漿交換）和二線免疫治療（如利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺）通常是非常有效的^[5]。在使用免疫抑制藥的治療較為敏感可能會(huì)出現(xiàn)癲癇狀態(tài)甚至昏迷^[7]。15例患兒應(yīng)用一線免疫甲強(qiáng)龍聯(lián)合丙種球蛋白治療，提高了臨床療效同時(shí)對(duì)患兒的療效進(jìn)行安全性的隨訪，提醒患兒家屬及時(shí)復(fù)查。

1.3結(jié)果

通過(guò)治療，15例患兒的病情均有好轉(zhuǎn)。住院天數(shù)3～25天，平均住院天數(shù)16天。3例患兒好轉(zhuǎn)出院，10例患兒存在不同程度的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能和語(yǔ)言功能的障礙。2例患兒轉(zhuǎn)康復(fù)科和高壓氧科治療。電話隨訪15例患兒1～12個(gè)月，6例完全康復(fù)，9例遺留著不同程度的問(wèn)題。

2 護(hù)理

2.1病情觀察

護(hù)理人員密切觀察15例患兒的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、血氧飽和度等。觀察患者記憶力情況，有無(wú)性格改變，癲癇發(fā)作頻次，持續(xù)的時(shí)間、以及表現(xiàn)形式，做好病情的動(dòng)態(tài)記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。對(duì)于1例發(fā)熱的患兒遵醫(yī)囑使用物理降溫，及時(shí)擦拭、更衣?；純簽槎嘀啬退幐腥?，體溫超過(guò)38.5℃，遵醫(yī)囑予美林口服并更換抗生素，定時(shí)查血藥濃度。1例嘔吐患者及時(shí)清理口腔分泌物，頭偏向一側(cè)，防止窒息和舌咬傷;勿強(qiáng)行搬動(dòng)，觀察患者嘔吐物的顏色、性狀、粘稠程度及時(shí)送檢，遵醫(yī)囑與洛賽克口服。

2.2精神障礙護(hù)理

對(duì)于6例精神障礙大喊大叫、狂躁的的患兒，加強(qiáng)巡視。指導(dǎo)患兒家屬減少探視、避免人員過(guò)多刺激患兒，影響患兒休息。禁止放有剪刀、水果刀鋒利的物品在床頭柜，防止患兒發(fā)生意外?；純阂坏┏霈F(xiàn)躁狂行為上好防護(hù)欄，按床頭鈴，保護(hù)患兒頭部，四周放置軟枕保護(hù)，以防撞傷。護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，必要時(shí)使用約束帶，告知家屬約束的重用性，并且簽署知情同意書。本研究組無(wú)一例意外傷害。

2.3呼吸道護(hù)理

1例肺炎的呼吸道管理：保持患兒的呼吸道通常，必要時(shí)給予吸氧處理，勤翻身，防止墜積性肺炎。若患者口腔分泌物較多，觀察患者痰液情況和粘稠度，及時(shí)清理呼吸道。若痰液較多，遵囑予三聯(lián)平喘霧化后予拍背，并指導(dǎo)患兒有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)痰液的排出?；純禾狄赫吵頍o(wú)法自行排出時(shí)，護(hù)理人員嚴(yán)格把握無(wú)菌操作，控制負(fù)壓大小，避免造成黏膜的損傷，同時(shí)密切觀察患兒的生命征， 定期給患兒做痰培養(yǎng)。

2.4口腔護(hù)理

護(hù)理人員每天常規(guī)給15例患兒使用生理鹽水Bid進(jìn)行口腔護(hù)理。對(duì)于7例患兒不自主的抽動(dòng)，不間斷的咀嚼造成不同程度的舌咬傷使用活性銀離子漱口液對(duì)患兒進(jìn)行口腔護(hù)理，4次/d。每次口腔護(hù)理時(shí)，先用銀離子漱口液棉球擦凈患兒口腔，再使用金因態(tài)護(hù)創(chuàng)液噴涂受傷部位，以免誤吸^[8]。必要時(shí)放入壓舌板，避免舌咬傷。

2.5意識(shí)障礙皮膚護(hù)理

患兒臥床時(shí)間長(zhǎng)，頻繁在床上運(yùn)動(dòng)，與床單位易產(chǎn)生較嚴(yán)重的摩擦。對(duì)于意識(shí)障礙，肢體乏力患兒使用氣墊床，及時(shí)整理床單位，q2h翻身，每日擦身2次，及時(shí)清理大便。皮膚易壓紅部位及時(shí)使用賽膚潤(rùn)，15例患者住院期間無(wú)產(chǎn)生壓瘡。

2.6用藥護(hù)理

6例患兒煩躁不安大喊大叫，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用水合氯醛鎮(zhèn)靜。嚴(yán)密觀察患兒的呼吸情況。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)范操作流程，嚴(yán)格“三查七對(duì)”，遵守?zé)o菌原則。患兒在使用一線治療藥?kù)o脈注射時(shí)評(píng)估患兒穿刺部位，觀察藥物有無(wú)外滲，皮膚有無(wú)紅腫炎癥等。由于患兒好動(dòng)，發(fā)生固定不當(dāng)以及液體外滲的幾率大，所以要積極給予護(hù)理干預(yù)預(yù)防此類差錯(cuò)的發(fā)生。15例患兒遵醫(yī)囑使用醋酸潑尼松片維持治療，監(jiān)測(cè)血糖和血壓情況。

2.7腰椎穿刺前后的護(hù)理

穿刺前測(cè)量患兒血壓情況，指導(dǎo)患兒排空膀胱，練習(xí)床上大小便，檢查穿刺部位皮膚有無(wú)破損等。腰椎穿刺前擺好抱頭屈膝體位，穿刺中嚴(yán)密觀察患者病情變化，記錄腦脊液壓力，送檢腦脊液。穿刺完畢指導(dǎo)患者去枕平臥4-6小時(shí)，監(jiān)測(cè)其意識(shí)、血壓、呼吸，有無(wú)頭痛、嘔吐、小便能否自解等^[9]。

2.8心理護(hù)理

安慰、鼓勵(lì)患兒及患兒家屬，主動(dòng)了解患兒波動(dòng)的情緒建立信任感，向家屬及患兒介紹本病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和護(hù)理知識(shí)，提供預(yù)后信息，幫助患兒及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。定期使用心理評(píng)估量表評(píng)估患兒及家屬進(jìn)行心理狀況，并進(jìn)行心理干預(yù)。

2.9康復(fù)護(hù)理

患兒痊愈后存在肢體功能障礙;不同程度的精神癥狀和語(yǔ)言功能障礙，早期告知家屬為患兒按摩肢體，指導(dǎo)患兒康復(fù)鍛煉，防止肌肉萎縮。病情好轉(zhuǎn)后，評(píng)價(jià)患兒的認(rèn)知功能，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高患兒的認(rèn)知功能^[10]。

3 出院指導(dǎo)

保證患兒飲食規(guī)律，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物，確保患兒睡眠質(zhì)量不受外界打擾。外出時(shí)有家屬陪同，以防患兒走失。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，切勿私自停藥。通過(guò)門診服務(wù)或電話隨訪評(píng)估抗癲癇藥物治療譜（AEDs）的使用情況和癲癇發(fā)作結(jié)果，注意記錄患兒言語(yǔ)及肢體活動(dòng)等情況，條件允許、手機(jī)錄制患兒癲癇發(fā)作情況并及時(shí)到門診就診。根據(jù)癲癇緩解率和改良Rankin量表（mRS）評(píng)估預(yù)后，口服激素期間請(qǐng)監(jiān)測(cè)血糖、血壓^[11]。

4 總結(jié)與展望

自身免疫性腦炎病情非常的復(fù)雜，隨著臨床的研究不斷深入，對(duì)護(hù)理的要求也不斷提高。本研究組9例患兒還遺留著不同程度的問(wèn)題，在疾病的發(fā)展過(guò)程中，患兒開(kāi)始表現(xiàn)出不自主的運(yùn)動(dòng)異常、呼吸系統(tǒng)緊張、自主神經(jīng)失調(diào)，及時(shí)評(píng)估確保診斷和治療，最近的研究集中在識(shí)別自身免疫性腦炎作為一種獨(dú)立于抗體的臨床診斷，以確保患者開(kāi)始一線治療。所以對(duì)于自身免疫性腦炎應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療、盡早護(hù)理，這是和預(yù)后相聯(lián)系的^[12]。這需要我們護(hù)理人員掌握良好的護(hù)理知識(shí)，觀察患兒的病情，對(duì)癥護(hù)理并提高患兒生活和學(xué)習(xí)質(zhì)量，降低患兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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