呂美娜　于振燕　范路路　馬淑華　張敏

【摘 要】目的：探討留置針的穿刺角度與小兒大隱靜脈成功率及疼痛、滿意度的影響。方法：選擇年齡24至36月齡患兒180例，常規(guī)組60例，穿刺角度15°-30，改良組一組60例，穿刺角度30°-45，改良二組60例，穿刺角度45°-60°，比較三組的一針穿刺成功率、患兒的疼痛程度、家屬滿意度。結(jié)果：45°-60°穿刺組一針成功率、合格率、及患兒疼痛程度、家屬滿意度均優(yōu)于其他兩組（p<0.05）。結(jié)論：45°-60°穿刺角度在小兒大隱靜脈中應用可顯著提高一針成功率，降低患兒的疼痛，提高家屬滿意度。

【關鍵詞】小兒大隱靜脈;穿刺角度;疼痛;FLACC;成功率

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2019）11-0158-02

留置針在兒科臨床應用非常廣泛，其中最常用的型號為24G靜脈留置針，該型號針芯及外套管較其它型號柔軟，而患兒生理解剖特點與成人差異巨大，血管較細且難以觸及，穿刺過程中好動不配合往往容易導致穿刺失敗。在穿刺過程中患兒的不配合，而且臨床中高熱、嘔吐、腹瀉等患兒，丟失水分過多導致血容量不足，血管干癟、肥胖患兒日漸增多，給穿刺增加了難度，所以穿刺點的選擇尤為重要。大隱靜脈位于足部內(nèi)踝前方的位置，相對于其他部位的靜脈粗，相對較直，充盈度好，表淺而恒定，易于觸摸到，是輸液和注射的常用部位[1]。有研究表明穿刺角度與一次成功率、疼痛的有著緊密關系，由于解剖關系穿刺大隱靜脈時因血管滾動易造成穿刺失敗，故適宜的穿刺角度尤為重要。本文旨在探討在臨床對患兒選擇大隱靜脈為穿刺點時，不同的穿刺角度對穿刺成功率及疼痛

影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取自2018年4月～2018年12月在我院兒科輸液室接受留置針（完成當日所有輸液治療后拔針）穿刺治療的患兒，其中男孩99例，女81例，年齡12-36個月，平均年齡（25.69±6.75）月，體重8-15公斤，平均體重（10.25±2.13）公斤。知情按照輸液順序編號，查隨機數(shù)字表隨機分為靜脈留置針穿刺角度為15°-30°（常規(guī)組）、靜脈留置針穿刺角度為30°-45°（改良一組），靜脈留置針穿刺角度為45°-60°（改良二組），每組各60例。每組患兒的年齡、性別、病情、用藥、血管等情況差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。

1.2方法

為避免技術性誤差，所有患兒由本項科研小組人員進行操作，人員選擇要求：均為主管護師，從事兒科臨床護理穿刺工作5年以上，且技術無明顯差異。3組患兒均選擇內(nèi)踝處大隱靜脈進行穿刺，留置針為德國貝朗公司生產(chǎn)的24G直型留置針，在小腿中下三分之一處扎止血帶，常規(guī)皮膚消毒后，左手繃緊皮膚并手握足部，使足部呈足下垂狀，穿刺點均選擇內(nèi)踝上方大隱靜脈最凸顯處或能觸摸到的最凸處上方，常規(guī)組選擇15°-30°進針，改良一組選擇30°-45°進針，改良二組選擇45°-60°進針，穿刺成功后，均用3M敷貼固定，穿刺完成后患兒家屬填寫滿意度調(diào)查表，另一名護士進行疼痛打分、記錄穿刺成功率。

1.3評價方法

（1）一次成功率：一次進針，且外套管完整送入大隱靜脈內(nèi)，輸液通暢，排除其他回針尋找血管的情況即一次成功率。合格率：穿刺成功，外套管完整送入大隱靜脈，輸液通暢，即為合格。反復穿刺未成功，或外套管未能完全送入大隱靜脈，即為不合格[2]。

（2）疼痛程度評估：采用FLACC疼痛評分法，也叫嬰幼兒行為觀察法 ，穿刺過程中有專人依據(jù)患兒面部表情（facialexpression）、 腿 的 動 作（1eg movement）、活 動（activity）、 哭 鬧（crying）、 可 撫 慰 性（consolability）五項內(nèi)容，進行打分每一項內(nèi)容按 0 ～ 2 評分，總評最低分數(shù)為 0 分，最高為l0 分，得分越高，不適和疼痛越明顯[3]，見表1。

（3）患兒家屬滿意度：自行設計的滿意度調(diào)查表分別從滿意、基本滿意、不滿意三個層面進行評分，于穿刺結(jié)束后進行填寫調(diào)查。

（4）納入標準：符合正常發(fā)育標準的12-36月齡的兒童，穿刺部位皮膚完好，無青紫，無家族遺傳病史。排除標準：患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患、白血病、中重度脫水患兒，穿刺部位有淤青。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。計量資料以-x±s表示，計數(shù)資料采用t檢驗進行組間比較，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1一次穿刺成功率及合格率比較 例（%）

（1）改良二組一次成功率均高于常規(guī)組、改良一組（x21=18.24，P1<0.01;x22=6.17，P2=0.013），差異均有統(tǒng)計學意義。見表2

改良二組的合格率均高與常規(guī)組、改良一組（x21 =12.11，P=0.001;x22=5.22，P=0.022），差異均有統(tǒng)計學意義。見表3

（2）改良一組與常規(guī)組相比，一次成功率明顯升高（x2=4.10，P=0.043），差異有統(tǒng)計學意義。而合格率無明顯差異（x2=2.35， P=0.125）。

2.2三組疼痛程度比較

改良二組與常規(guī)組、改良一組相比，疼痛評分明顯降低。（t=19.4，P1<0.01;t2=13.33，P<0.01），差異均有統(tǒng)計學意義;改良一組與常規(guī)組相比，疼痛評分降低（t=5.46，P<0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表4

改良二組患者滿意度均高于常規(guī)組、改良一組（x21=9.41，P1=0.002;x22=5.18，P2=0.023），差異均有統(tǒng)計學意義，改良一組與常規(guī)組相比，滿意度有所升高，（x2=4.68，P=0.031），差異有統(tǒng)計學意義。見表5

3 討論

吳建香[4]研究證明大隱靜脈可以有效延長靜脈留置時間，但未對成功率和疼痛感進一步研究。神民英[2]研究不同的穿刺角度與一次成功率、疼痛的有著緊密關系，由于解剖關系穿刺大隱靜脈時因血管滾動易造成穿刺失敗，故適宜的穿刺角度尤為重要。小兒淺靜脈輸液穿刺部位常選頭部、四肢，而頭皮靜脈穿刺需要備皮，沈慧琴[5]等研究發(fā)現(xiàn)為患兒備皮時，患兒配合度、護士熟練程度，會導致不同程度的小兒頭皮損傷，引發(fā)不必要糾紛。

3.1兒科護士職業(yè)壓力現(xiàn)狀分析 文獻[6]報道 83.3% 的護士表示不能明顯感受到病人對護士的尊重。兒科又是一個特殊的?？?，，同時患兒家屬的不合理要求如一陣見血、點名輸液等又給穿刺人員造成極大的心理壓力，當出現(xiàn)穿刺失敗打罵護理人員的事件時有發(fā)生，有文獻統(tǒng)計兒科醫(yī)務人員被辱罵、暴力的事件發(fā)生率最高可達83.8%[7]，這種現(xiàn)象導致兒科護士在日常工作中經(jīng)常處于高壓力、高緊張的狀態(tài)，長期持續(xù)這種狀態(tài)會嚴重影響兒科護士的身心健康，同時不利于兒科護理隊伍的穩(wěn)固發(fā)展。

3.2大隱靜脈的解剖分析 大隱靜脈是下肢管徑最大、管壁最厚的淺靜脈。它始于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，向上恒定地經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行，經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁后方漸斜向上前方，進入大腿內(nèi)側(cè)部，在恥骨結(jié)節(jié)外下方3～4cm 處穿隱靜脈裂孔，匯入股靜脈[2]。大隱靜脈在行經(jīng)內(nèi)踝前外側(cè)面時位置恒定，距內(nèi)踝前緣最前外點大約1cm，故本研究三組均選擇內(nèi)踝上方大隱靜脈最凸顯處或能觸摸到的最凸處上方為穿刺點，穿刺左手繃緊皮膚并手握足部，使足部呈足下垂狀，可以很好的固定大隱靜脈，提高穿刺成功率[8]。

3.3大角度穿刺在大隱靜脈中的應用分析 在寇曉會[9]等人在前臂血管的研究中證明穿刺角度愈小見回血后，降低10°后，再進針的距離愈長。由于大隱靜脈沿內(nèi)踝呈弧形走向且不平直并與水平面有較大夾角，大約與水平面呈 6O°[10]，具有一個弧度，因此當針尖進入血管見回血后，再進針的距離愈長，愈容易穿破血管和送管困難或最終失敗。因此用同樣的進針角度、見回血后的角度調(diào)整和再進針的距離，在大隱靜脈穿刺上成功率存在明顯差異。在表1中，常規(guī)組的成功率最低，改良二組成功率最高，差異有統(tǒng)計學意義。三組的合格率對比，改良二組均高于常規(guī)組、改良一組，差異有統(tǒng)計學意義，而改良一組與常規(guī)組相比合格率無明顯差異。且改良二組滿意度明顯高于其余兩組。結(jié)果證明45°-60°角度進針更符合大隱靜脈的解剖特點，成功率更高，且發(fā)生穿破血管和送管困難的情況較少，也提高了家屬滿意度。

3.4穿刺角度與疼痛的相關性分析

隨著兒科護理工作精細化的發(fā)展，兒童疼痛已成為近幾年普遍關注的課題方向，在2006 年國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain，IASP）將 10 月 17 日定為國際兒童鎮(zhèn)痛日，主題為控制兒童的疼痛[11]。因此需要兒科護士在臨床靜脈輸液中盡可能的緩解患兒的痛苦。已有文獻[12]報道快速大角度的穿刺病人的疼痛明顯降低。增大靜脈穿刺角度，采用45°～60°角、可減少針尖經(jīng)皮下進入血管的距離和時間，這是影響靜脈穿刺減輕進針疼痛的關鍵因素。大角度穿刺，能減少進針時對皮膚組織的切割，縮短針頭斜面在皮內(nèi)潛行的長度，快速進入血管，在血管里面，疼痛明顯減輕，甚至沒有疼痛[13]，從而減輕患兒的

痛苦。

綜上所述，在小兒大隱靜脈穿刺過程中以45°-60°的角度，在內(nèi)踝上方大隱靜脈最凸顯處或能觸摸到的最凸處上方為進針點，可以顯著提高一陣穿刺成功率，降低患兒的疼痛，提高工作效率，提高家屬的滿意度，可供臨床護理人員推廣使用。

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