薛萬(wàn)貴 薛曉霞 李峰利

摘要：整體觀念和辨證論治是中醫(yī)理論體系的核心，也是數(shù)千年中醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和理論上的升華、中醫(yī)學(xué)術(shù)繁榮的重要標(biāo)志，學(xué)術(shù)上形成了百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的松寬學(xué)術(shù)氛圍，有效地促進(jìn)了中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。如漢代醫(yī)圣張仲景將漢代以前中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)和理論總結(jié)歸納為六經(jīng)辨證;明清時(shí)期的溫病學(xué)大家葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證;溫病學(xué)大家吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證;后世醫(yī)學(xué)家在此基礎(chǔ)上還創(chuàng)立八綱辨證、臟腑辨證、氣血精液辨證等等，但眾多的辨證方法也容易使中醫(yī)臨床工作者在學(xué)習(xí)和選用辨證方法上產(chǎn)生困惑。現(xiàn)將常用的辨證方法之內(nèi)在關(guān)系和辨證要點(diǎn)綜合歸納、重新分類(lèi)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，便于后學(xué)者學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)辨證;六經(jīng)辨證;衛(wèi)氣營(yíng)血辨證;三焦辨證

Abstract：The overall concept and syndrome differentiation are the core of the theoretical system of traditional Chinese medicine. They are also the summary of the clinical practice experience of Chinese medicine for thousands of years and the important symbol of the sublimation of Chinese medicine and the prosperity of Chinese medicine. Academically， it has formed a Song-Kuan academic atmosphere with a hundred flowers and a hundred schools of thought， effectively promoting The development of the Chinese medicine industry. For example， the Chinese medical doctor Zhang Zhongjing summarized the clinical experience and theoretical summary of traditional Chinese medicine before the Han Dynasty into six syndromes; in the Ming and Qing Dynasties， Wen Tianxue， Ye Tianshi， founded the Weiqiying Blood Syndrome; Wen Xuexue， Wu Yitong， founded the Sanjiao syndrome; later medical scientists On this basis， eight classes of syndrome differentiation， viscera syndrome differentiation， qi and blood semen syndrome differentiation， etc.， are also created， but many dialectical methods are also easy to make Chinese medicine clinicians confused in learning and using dialectical methods. Now the intrinsic relationship and dialectical points of the commonly used dialectical methods are comprehensively summarized， reclassified， and simplified， which is convenient for later scholars to learn and clinical application.

Key words：TCM syndrome differentiation;Six syndrome differentiation;Weiqiying blood syndrome differentiation;Sanjiao syndrome differentiation

中醫(yī)辨證方法有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、八綱辨證、臟腑辨證、氣血精液辨證等，各法自成一派，各自傳承。各辨證方法間產(chǎn)生差異的主因在于采用了不同的辨證要點(diǎn)，形成了相異的辯證體系。繼而造成臨床工作者在使用、理解上的困惑。本文從各辨證方法的辨證要點(diǎn)和內(nèi)在關(guān)系入手，總結(jié)出綜合辯證方法，并結(jié)合實(shí)踐案例加以分析，以期為中醫(yī)臨床辯證提供方法論及具體實(shí)例層面的參考。

1各辨證方法的辨證要點(diǎn)

1.1六經(jīng)辨證中的三陽(yáng)病判斷 可從熱型上分辨，表證必有惡寒，惡寒是診斷表證的必備標(biāo)準(zhǔn)[1] 。有一份惡寒就有一份表證。不論六淫哪種邪氣侵犯人體，必傷衛(wèi)陽(yáng)。傷了衛(wèi)陽(yáng)，必然有惡寒。因此惡寒是診斷表證的必備特點(diǎn)。此間須將惡寒與畏寒相鑒別，二者都是患者的自覺(jué)癥狀，問(wèn)診時(shí)患者都說(shuō)怕冷。但惡寒加衣覆被仍不緩解，畏寒加衣覆被或入暖室即緩解。以惡寒為表證判斷標(biāo)準(zhǔn)，還可作為使用解表汗法的用藥指征。使用汗法解除表邪，無(wú)惡寒應(yīng)立即停服，多服必傷正;但熱不寒是里熱證的典型熱型，此處的熱，是指患者的自覺(jué)癥狀，并不一定必須有體溫升高;寒熱往來(lái)是半表半里的典型熱型，這里要將寒熱往來(lái)和發(fā)熱惡寒相鑒別。寒熱往來(lái)的寒與熱都是患者的自覺(jué)癥狀，患者自覺(jué)忽冷忽熱，但測(cè)體溫不一定是升高的。寒熱往來(lái)交替出現(xiàn)的間隔時(shí)間可能是幾分鐘或幾小時(shí)，也可能是幾天或更長(zhǎng)。而惡寒發(fā)熱是患者的自覺(jué)怕冷，而體溫升高，即體溫升高的體征和自覺(jué)怕冷的癥狀是同時(shí)存在的。由此可知，六經(jīng)辨證里的三陽(yáng)病用熱型即可判斷出表證階段、里熱證階段和半表半里階段。

1.2六經(jīng)辨證中的三陰病判斷? 可從病變的臟腑部位來(lái)判斷，太陰病屬中焦脾胃虛寒，常以吐、瀉、腹痛等脾胃病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[2];少陰病是傷寒極期、危重期，是在太陰病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心腎陽(yáng)虛，先天之本、后天之本和君主之官都已受損，動(dòng)搖了根本，所以說(shuō)是少陰病是傷寒六經(jīng)中的危重階段。脈微細(xì)，但欲寐，是精氣大傷、精神萎靡的最形象描述;厥陰病是在太陰病和少陰病的基礎(chǔ)上，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)。故寒熱錯(cuò)雜為其重要特征。傷寒六經(jīng)的本質(zhì)是：太陽(yáng)病階段，狼煙四起;陽(yáng)明病階段，全民動(dòng)員;少陽(yáng)病階段，外強(qiáng)中干，實(shí)中見(jiàn)虛;太陰病階段，破壞生產(chǎn)（傷及后天之本，破壞了化生之源）;少陰病階段，動(dòng)搖根本，可危及生命;厥陰病階段，死里逃生。

2各辨證法的內(nèi)在聯(lián)系

后世醫(yī)家在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上，由葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證[3]，吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證，細(xì)化并發(fā)展了六經(jīng)辨證中的三陽(yáng)證及其他各經(jīng)中屬熱證的各種證型。

2.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證? 葉天士著眼于熱傷津液、傷陰、動(dòng)血，創(chuàng)立了四分辨證，分辨溫?zé)犷?lèi)溫病的四個(gè)階段：①衛(wèi)分證：即溫病的表證階段，仍以發(fā)熱惡寒為診斷標(biāo)準(zhǔn)。②氣分證：熱邪內(nèi)盛，形成了但熱不寒的里熱證，就是溫病的氣分證。熱邪傷津，形成了無(wú)形熱邪彌漫。相當(dāng)于傷寒六經(jīng)陽(yáng)明經(jīng)證。熱邪傷液，胃腸失濡，燥屎內(nèi)結(jié)，相當(dāng)于傷寒六經(jīng)陽(yáng)明腑實(shí)證。③營(yíng)分證：熱盛傷陰，形成陰虛內(nèi)熱熾盛的營(yíng)分證。舌絳是營(yíng)分證的主要特點(diǎn)。④血分證：在營(yíng)分證的基礎(chǔ)上見(jiàn)到出血傾向，就是血分證。此處當(dāng)分辨熱于火的區(qū)別，無(wú)形為熱，有形為火，如在臨床上，火見(jiàn)于顏面痤瘡，咽喉紅腫等;熱，即患者自身感到身熱，卻無(wú)紅腫熱痛明顯熱象。

傷液，腸道失潤(rùn)，即大便秘結(jié)，稱(chēng)氣分熱結(jié)腸俯，相當(dāng)于六經(jīng)陽(yáng)明腑實(shí)證，因水為津，不能代替腸液，故腑實(shí)飲水不解，如無(wú)水行舟。傷陰即成營(yíng)分證，故營(yíng)分證有身熱夜甚的陰虛特點(diǎn)，飲水不能補(bǔ)陰，故營(yíng)分證口干不欲飲，這點(diǎn)也與陰虛的特點(diǎn)同。且多飲還易腹?jié)M，因陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛不能溫化吸收水液，故多飲反腹脹。在營(yíng)分證的基礎(chǔ)上，身熱夜甚，舌絳無(wú)苔，再見(jiàn)到斑疹、鼻衄、齒衄等出血傾向即是血分證。

2.2三焦辨證? 濕熱類(lèi)溫病，熱源于胃，濕源于脾，濕與熱合，如油入面，難分難解，是濕熱類(lèi)溫病的主要致病根源。①中焦病：濕熱中阻，致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，形成脘痞，是濕熱類(lèi)溫病中焦病的主要特征;②上焦?。簼駸嵘戏?，侵犯上焦心肺，即成上焦病。濕熱蒙蔽心包，即可見(jiàn)神識(shí)昏蒙。濕熱蘊(yùn)肺即可見(jiàn)咳喘咯黃痰;③下焦病：濕熱下注，侵及肝腎，即可見(jiàn)耳聾、耳鳴、耳癢流黃水，傷及腎可見(jiàn)尿黃便溏，陰部濕癢紅腫，肛門(mén)濕癢腫痛等。或下肢沉重或行走不便，如踩棉花等。濕熱類(lèi)溫病始終以中焦脾胃為病變中心，以脘痞為特點(diǎn)。脘，指上腹部，痞，指痞滿(mǎn)，患者自覺(jué)上腹?jié)M，但腹部柔軟，無(wú)脹滿(mǎn)，無(wú)壓痛，有別于腹脹。濕熱類(lèi)溫病治療過(guò)程中，以患者無(wú)脘痞為濕熱消除的標(biāo)準(zhǔn)，若不然余邪未祛，病還要犯。

3各辨證法在中醫(yī)臨床診治中的綜合應(yīng)用

3.1統(tǒng)一辨表證? 不管感受何種邪氣，表證階段必有惡寒，因此惡寒既是診斷表證的唯一必備條件。辨表證時(shí)，通過(guò)舌象的辨別分辨?zhèn)蜏夭　Ｉ嗟Π讓賯?。再?gòu)挠泻篃o(wú)汗辨?zhèn)椭酗L(fēng)，發(fā)熱惡寒無(wú)汗，傷寒表實(shí)證，麻黃湯證;發(fā)熱汗出惡風(fēng)，桂枝湯證。舌紅苔黃，屬溫病。再?gòu)纳嗵?rùn)燥分辨溫?zé)犷?lèi)溫病和濕熱類(lèi)溫病。苔黃燥屬溫?zé)犷?lèi)溫病，用四分辨證，再?gòu)钠首C用銀翹類(lèi)，偏咳嗽瞼紅用桑菊類(lèi)。若苔黃膩屬濕熱類(lèi)溫病，用三焦辨證，藿樸夏苓三仁等。

另，外邪傷人后發(fā)為傷寒還是溫病，取決于患者的體質(zhì)，陽(yáng)虛體質(zhì)易發(fā)傷寒，陰虛體質(zhì)易發(fā)溫病。在臨床上?？梢?jiàn)一家人同是一室，同一時(shí)期，同患外感，體質(zhì)不同完全可以一個(gè)是傷寒，另一個(gè)溫病。

3.2統(tǒng)一辨半表半里? 寒熱往來(lái)，是辨半表半里的唯一標(biāo)準(zhǔn)。若苔白或黃燥，是傷寒少陽(yáng)病，用小柴胡湯。如苔黃膩，屬濕熱類(lèi)溫病，伴口苦者用大柴胡湯;伴身疼，用達(dá)原飲或雷氏宣透膜原法。

3.3統(tǒng)一辨里證? 除上述兩種情況外的其他病證均屬里證。里證可分里熱證和里寒證。①里熱證：舌紅苔黃不膩，屬溫?zé)犷?lèi)溫病，可據(jù)津液陰血用四分辨證的氣營(yíng)血三分去辨;舌紅苔黃膩屬濕熱類(lèi)溫病，可用三焦辨證去辨治;②里寒證：若畏寒舌淡苔白，屬傷寒三陰病，用六經(jīng)辨證中的三陰辨證去辨治。

4驗(yàn)案二則

案例1：患者，男，20歲，學(xué)生，主訴無(wú)誘因高燒。診高燒40度，身熱面紅，有身痛，舌紅苔黃，大汗淋漓，脈洪大，初步診斷是熱癥，遂予白虎加人參湯加蒼術(shù)桂枝1劑水煎服。1劑后病情無(wú)變化。即判斷此應(yīng)為真寒假熱癥，予附子湯1劑，次日大愈（無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生）?？紤]此為真寒假熱癥，予附子湯1劑，次日大愈，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。因常規(guī)辨別寒熱之真假，若符合舌淡苔白，不論體溫多高，多熱都是真寒假熱，該患者舌紅苔黃，與固有的辨證標(biāo)準(zhǔn)完全不同。

案例2：患者，男，50歲，主訴久患痢疾，下利膿血，中藥西藥已多治。應(yīng)診時(shí)患者成胸膝位，臀部上翹。訴坐立即肛門(mén)下墜難忍，便頻下膿血，里急后重?？辞搬t(yī)所開(kāi)中藥似芍藥湯，西藥乃氟哌酸之屬。知必有異。遂仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，方知患者久患痔，常便血。其便入水盆“膿”仍不散呈絮狀，知其“膿”非膿，乃肺粘液而已，診斷為中焦虛寒癥，遂用補(bǔ)中益氣湯，1劑即效。

5總結(jié)

八綱辨證是在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上歸納而成的辨證總綱。四分辨證是氣血津液辨證在外感病中的應(yīng)用。三焦辨證是臟腑辨證在外感病中的應(yīng)用。溫病三焦辨證、四分辨證是對(duì)傷寒六經(jīng)辨證中三陽(yáng)病部分的充實(shí)和細(xì)化。溫病是傷寒的發(fā)展，傷寒為源，溫病為流，學(xué)了傷寒，很規(guī)范，學(xué)了溫病更靈活。說(shuō)明臨床辨證時(shí)必須區(qū)分證候之真?zhèn)?。中醫(yī)治病在整體觀念的指導(dǎo)下，辨證論治，而辨證體系的正確應(yīng)用，將所辨證候去偽存真，是制定正確治療方案的重要前提。

參考文獻(xiàn)：

[1]王慶國(guó).傷寒論選讀[M].第9版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.

[2]張登本.中醫(yī)辯證20講[M].西安交通大學(xué)出版社，2010.

[3]馬健.溫病學(xué)[M].第10版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2018.

收稿日期：2019-2-18;修回日期：2019-2-25

編輯/宋偉