杜 嘉 劉 昊 周 馳 李新偉

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)的一組疾病的總稱，具有疼痛、彈響、開口受限等相關(guān)臨床癥狀，影響患者咀嚼食物和張口說話等日常生活。筆者采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，客觀評(píng)價(jià)浮針療法(FSN)結(jié)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：所納入的60例受試者均來自我院2016年6月至2017年10月經(jīng)口腔科診斷明確的TMD患者，采用SAS 9.1軟件制定隨機(jī)方案并分配隱藏，隨機(jī)分為治療組30例，對(duì)照組30例。治療組中男17例，女13例；年齡27～55歲，平均41.00±6.39歲；病程1～24周，平均16.00±3.56周。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡29～61歲，平均 43.00±7.37歲；病程 2～21周，平均15.00±4.27周。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《口腔頜面外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，患者臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、張口困難、張口或咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響及疼痛加重[2]，關(guān)節(jié)處常有壓痛點(diǎn)。

2 治療方法

2.1 治療組：采用FSN結(jié)合PNF治療。

2.1.1 FSN：①采用一次性浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn))；②確定進(jìn)針點(diǎn)：首先尋找肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrP)，通常顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的MTrP就在顳下頜關(guān)節(jié)附近，往往有明顯的壓痛，可觸及條索狀硬結(jié)。進(jìn)針點(diǎn)在MTrP前下方3～5cm處，由前往后進(jìn)針；③進(jìn)針及手法操作：患者取仰臥位，在進(jìn)針點(diǎn)處用碘伏進(jìn)行皮膚消毒，將浮針放入進(jìn)針器卡槽，針尖與皮膚呈15～25°，按動(dòng)按鈕，針尖進(jìn)入皮下淺筋膜層，調(diào)整針體使之在皮下，向前推行，針尖指向MTrP，直至軟套管全部沒入皮下。然后手持針柄，針尖上翹做掃散運(yùn)動(dòng)。待疼痛明顯減輕、關(guān)節(jié)彈響消失后，抽出針芯，用敷膠固定軟套管，留置4～6h后取出。

2.1.2 PNF：在做掃散手法的同時(shí)，配合進(jìn)行相應(yīng)的PNF治療，實(shí)施收縮-放松力量技術(shù)[3]。①治療者一手置于患者下頜骨下方，囑患者張口抵抗治療者讓其閉口的動(dòng)作，持續(xù)大約10s，放松。②治療者一手壓住患者下頜齒部，囑患者閉口抵抗治療者讓其張口的動(dòng)作，持續(xù)大約10s，放松。③治療者一手按住患者一側(cè)下頜部，囑患者抵抗治療者試圖將其下頜骨推向一側(cè)的動(dòng)作，持續(xù)大約10s，放松，對(duì)側(cè)重復(fù)。在上述過程中，患者的力度以不產(chǎn)生疼痛為度。上述動(dòng)作重復(fù)操作3次。

FSN及PNF均隔日治療1次，1周治療3次，連續(xù)治療6次為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組：①藥物：扶他林軟膏(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，國藥準(zhǔn)字H19990291，北京諾華制藥有限公司)。②器械：中醫(yī)定向透藥治療儀（南京鼎世醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的DS-MF2B型）。③操作：在理療電極片上涂抹適量扶他林軟膏，將兩片電極片置于耳屏前和顳下頜關(guān)節(jié)壓痛處，選用藥物導(dǎo)入模式，調(diào)整強(qiáng)度從小逐漸增大，以患者舒適為度，每次20分鐘。治療結(jié)束后取下電極片，將皮膚表面殘余扶他林軟膏輕輕揉搓使藥物滲透入皮膚。療程同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①疼痛程度判定：采用視覺模擬尺（VAS）記錄兩組患者治療前后疼痛的強(qiáng)度：讓患者進(jìn)行疼痛程度自我評(píng)分。0分：無痛；1～3分：疼痛比較輕微，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈難忍，影響睡眠。②最大張口度(MMO)[4]：患者取坐位，用直尺分別測量TMD患者治療前和治療后的上、下頜中切牙切端間的最大距離，正常值≥35mm。

3.2 臨床療效評(píng)價(jià)：治愈：顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常，關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛，自覺癥狀完全消失，開口度正常，無彈響，咀嚼功能完全恢復(fù)正常；顯效：主客觀癥狀基本消失，開口度接近正常，僅余輕微彈響或者大張口時(shí)有不適感；有效：主客觀癥狀都有好轉(zhuǎn)，但仍有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙及關(guān)節(jié)區(qū)壓痛；無效：主客觀癥狀跟治療前相比沒有改變，甚至加重[5]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 治療前后VAS評(píng)分、MMO比較：由表1可見，治療前，兩組患者的VAS評(píng)分和MMO無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患者關(guān)節(jié)疼痛程度VAS評(píng)分和MMO均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、MMO比較（-x±s）

3.4.2 兩組臨床療效比較：見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

4 體會(huì)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多由于不良飲食或咀嚼習(xí)慣、情志不暢等多種因素綜合作用致機(jī)體氣血虛弱，營衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕熱諸邪乘虛而入，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀滯、血脈不通，久病筋脈失養(yǎng)，以致關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，關(guān)節(jié)彈響，咀嚼受限。筆者所使用的FSN結(jié)合PNF方法中，F(xiàn)SN是使用特制的浮針在局限性病痛的周圍或四肢的皮下疏松結(jié)締組織平行進(jìn)針，并做大幅度掃散的一種針刺療法。浮針刺入皮下層，進(jìn)行大幅度牽拉皮下疏松結(jié)締組織的掃散，通過生物電的反應(yīng)，促進(jìn)組織細(xì)胞的修復(fù)，使肌肉得到放松。其核心環(huán)節(jié)在于尋找MTrP，通過消除MTrP來緩解局部肌肉的緊張，改變血管受壓狀態(tài)，增強(qiáng)血液循環(huán)，達(dá)到祛除病痛的目的。PNF是神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)的一種，用以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，松弛緊張肌肉，多用來治療偏癱、腦癱以及體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。PNF由醫(yī)者控制運(yùn)動(dòng)方向及施力大小，患者主動(dòng)參與，能夠促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮，增強(qiáng)機(jī)體有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善骨骼肌肉系統(tǒng)功能并減輕疼痛。在治療TMD過程中，對(duì)患者的咬肌、顳肌、二腹肌、翼外肌、翼內(nèi)肌等肌肉進(jìn)行收縮-放松訓(xùn)練，有利于降低肌肉過高的張力，牽拉肌肉短縮的筋膜，增加關(guān)節(jié)周圍組織延展性并降低其敏感性，有效緩解顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，恢復(fù)張口和咀嚼功能，療效比較明顯。筆者將FSN與PNF配合應(yīng)用，由于FSN作用在皮下疏松結(jié)締組織，不影響肌肉運(yùn)動(dòng)，所以可以同時(shí)進(jìn)行PNF治療。前者用以消除MTrP，后者反復(fù)牽拉受累的肌肉。兩者結(jié)合能更快地消除MTrP，更有效地放松痙攣的肌肉，改善局部缺血缺氧狀態(tài)，消除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。