方淡思 許 麗

1 浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310053

外感發(fā)熱，即感冒、急性上呼吸道感染引起的一類發(fā)熱癥狀，既可表現(xiàn)為單一疾病的臨床反應(yīng)，又可繼發(fā)其他急性病癥。是臨床上最常見、最多發(fā)的一類兒童疾病。由于小兒自身生理的特殊性，體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，極易受到外界各種因素的影響而導(dǎo)致體溫突變，如不及時處理，常常誘發(fā)驚厥抽搐，損傷神經(jīng)系統(tǒng)[1]。

清熱要穴“天河水”是小兒推拿中用于退熱的主要穴位，取穴容易，操作簡單，退熱效果明顯，值得推廣。臨床上以天河水穴治療小兒外感發(fā)熱的推拿手法中，使用頻率最高的是清天河水手法操作[2]。本研究通過臨床資料分析，探討清天河水穴手法治療小兒外感發(fā)熱初期的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017年12月至2018年12月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院發(fā)熱初期患兒60例，即患兒從出現(xiàn)發(fā)熱癥狀到就診時間間隔在12小時以內(nèi)；隨機(jī)將患兒分為治療組和對照組各30例。其中對照組男17例，女13例；年齡6個月～6歲，平均年齡3.1±2.2歲；治療組男16例，女14例；年齡6個月～6歲，平均年齡3.5±1.8歲。兩組患兒一般資料比較，性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒發(fā)熱且均符合全國防治感冒科研協(xié)作座談會擬定的感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的外感發(fā)熱中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。體溫參照戴萬亨主編的《診斷學(xué)基礎(chǔ)》中發(fā)熱的分級標(biāo)準(zhǔn)：低熱：體溫37.5～38℃；中熱：體溫 38.1～39℃；高熱：體溫 39.1～41℃；超高熱：體溫41℃以上。本研究選取中熱和高熱患兒為研究對象。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：重度營養(yǎng)不良，或伴有其他心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重全身性疾病患兒，精神病患兒；化膿性扁桃體炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎等疾病患兒；麻疹、流行性腦膜炎、百日咳、猩紅熱等傳染病前驅(qū)癥狀；急性闌尾炎；已經(jīng)過物理降溫或用藥處理。

1.4 方法：分述如下。

1.4.1 治療組：醫(yī)者以清水為介質(zhì)，具體操作如下：取天河水穴，即前臂掌側(cè)正中，自腕橫紋中點至肘橫紋中點成一直線。用食指、中指螺紋面在穴位上作單向的直線推動，自腕部向上推至肘彎處。手法頻率150次/min，連續(xù)操作30min，每天1次。治療期間停止其他治療方案，囑患兒家屬多飲水，注意休息。

1.4.2 對照組：患兒體溫超過38.5℃口服布洛芬混懸液（美林，上海強(qiáng)生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000259）。劑量根據(jù)患兒年齡及體重使用：＜1歲，體重＜12kg，1/3體重ml；1～3歲，體重12～14kg，3ml/次；4～6歲，體重16～20kg，5ml/次。若發(fā)熱未改善，需隔6～8h重復(fù)用藥1次，24h用藥不超4次。

1.5 觀察指標(biāo)：以耳溫槍不離開耳道連續(xù)測量患兒耳溫3次，取最后一次。記錄各組治療前和治療后1h、4h、6h、8h的體溫。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后24～48h，恢復(fù)正常體溫，不反升，臨床癥狀消失，檢測指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：治療后48～72h，恢復(fù)正常體溫，不反升，臨床癥狀部分消失，檢測指標(biāo)有所改善；無效：體溫?zé)o變化甚至升高，臨床癥狀無變化，檢測指標(biāo)無變化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以-x±s表示，兩組間計量資料比較，符合正態(tài)分布和方差齊性，采用t檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗；組內(nèi)采用方差分析結(jié)合最小顯著性差異法（LSD），所有的統(tǒng)計檢驗均雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果評價：治療組顯效13例，有效12例，無效5例，總有效率83.3%；對照組顯效17例，有效9例，無效4例，總有效率86.7%。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明兩種治法療效相當(dāng)。2.2 兩組治療前后體溫變化趨勢分析：清天河水手法操作后，患兒體溫逐漸降低，且各時間段效果持續(xù)穩(wěn)定，沒有體溫回升的變化；患兒服用布洛芬后，體溫則呈現(xiàn)先低后高的特點，整體體溫偏差變大，且有個案離群現(xiàn)象，表明布洛芬對體溫的影響幅度更大。體溫變化趨勢參見圖1。

圖1兩組治療前后體溫變化箱型圖比較

2.3 兩組治療前后體溫比較：見表1。

表1 治療前后兩組患兒體溫比較（-x±s,℃)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒本為純陽之體，易患熱病，加之抗邪能力較差，冷暖不知調(diào)護(hù)，家長護(hù)理不當(dāng)，易為風(fēng)寒風(fēng)熱等外邪侵襲，邪氣襲表，衛(wèi)陽郁遏，易致發(fā)熱，熱擾心肝，則致心神不寧，驚惕抽風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，3歲以內(nèi)的嬰幼兒，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及神經(jīng)髓鞘化不完全，神經(jīng)傳導(dǎo)容易泛化[3]。而發(fā)熱易對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害，引起抽搐、癲癇等并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致死亡[4]。因此外感發(fā)熱是臨床上最常見、最多發(fā)的一類兒童疾病，需及時治療，防止傳變。

傳統(tǒng)用于小兒急性發(fā)熱的治療方法主要有：物理降溫、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素。其中物理降溫因作用效果不及藥物，相關(guān)指南建議小于3個月的患兒可單獨采用物理降溫，較大患兒常作為輔助治療?？股刂蛔饔糜诿鞔_有細(xì)菌感染引起的發(fā)熱，對病毒感染引起的發(fā)熱無顯著療效。關(guān)于糖皮質(zhì)激素相關(guān)指南明確指出反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于小兒退熱。

天河水穴簡稱“天河”，最早見于《針灸大成》所載《按摩經(jīng)》，是小兒推拿最常用的清熱穴位。其具體位置見《厘正按摩要術(shù)》“總筋之上曲池之下”。即前臂掌側(cè)正中，自腕橫紋中點至肘橫紋中點成一直線。其手法方向可有不同，但寒熱性質(zhì)相同?！队卓畦F鏡·推拿代藥賦》認(rèn)為“天河引水，還同芩柏、連翹”?！独逭茨σg(shù)》也提及：“取天河水法：法主大涼，病熱者用之?！北痉ù鬀?，具有清熱解毒的功效，適用于心經(jīng)煩熱及一切熱病。從經(jīng)絡(luò)循行上看，天河水穴屬手厥陰心包經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行范圍，心包經(jīng)為心之外衛(wèi)，代心受邪，《靈樞·經(jīng)脈》云“是主脈所生病者，煩心，心痛，掌中熱”，故天河水可清心火以退熱。此外，足厥陰肝經(jīng)為其手足同名經(jīng)，兩者經(jīng)絡(luò)相同，可相互配治，清心火同時也可清肝火，達(dá)到抑木扶土、健脾和胃的功效，有助水谷精微的吸收與輸布，故天河水穴有著清熱不傷陰的特點。

本研究結(jié)果顯示，治療組各時段體溫持續(xù)性下降；對照組即時體溫明顯下降且優(yōu)于治療組，但后期體溫下降幅度明顯小于治療組。同時，治療組完全退熱時間及體溫復(fù)升率明顯小于對照組，兩組總有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。以上說明兩組均有顯著的退熱療效，前期即時退熱療效對照組優(yōu)于治療組，但后期對照組體溫出現(xiàn)升高，治療組退熱療效更持久。

綜上所述，清天河水治療小兒外感發(fā)熱，退熱效果顯著，療效持久，不易反復(fù)，可有效縮短完全退熱所需時間；同時操作簡便，舒適度高，患兒依從性強(qiáng)，便于推廣。清天河水手法對于除發(fā)熱以外的外感表證癥狀無顯著的緩解作用，如要提高總有效率需增加其他具有疏風(fēng)解表作用的手法操作。