沈朝忠 金海兵 鄭偉挺

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺端背向移位型骨折，是指發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端干骺端部位，骨折遠(yuǎn)折端掌側(cè)面與近折端背側(cè)面相互重疊、絞鎖的短螺旋形骨折，骨折線走形方向由近端掌側(cè)斜向遠(yuǎn)端背側(cè)，其命名較為混亂，手法整復(fù)治療難度較大，且維持困難。臨床常發(fā)生由于對(duì)此類骨折認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致手法整復(fù)失敗的情況。筆者自2014年5月至2018年5月采用折頂回旋組合手法治療此類骨折36例，取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組36例，均為在本院就診治療的橈骨遠(yuǎn)端干骺端背向移位型骨折患兒。男27例，女9例；年齡5～12歲，中位數(shù)8歲；左側(cè)17例，右側(cè)19例；單純橈骨遠(yuǎn)端干骺端骨折7例，伴有同側(cè)尺骨遠(yuǎn)端骨折29例；受傷至就診時(shí)間30分鐘～2天，中位數(shù)2小時(shí)。

2 治療方法

手法整復(fù)：以左側(cè)為例，患者取平臥位，肩外展70°～90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋轉(zhuǎn)中立位，助手雙手握持前臂近端，術(shù)者立于患肢遠(yuǎn)端，與助手相對(duì)，施手法前，術(shù)者仔細(xì)觸摸骨折端臺(tái)階感，精確定位骨折端，在頭腦中形成清晰的骨折移位的立體形象，然后兩手分別握持患手大、小魚際部，雙拇指疊按于遠(yuǎn)折端背側(cè)，置于下方的拇指指端與遠(yuǎn)折端斷端平齊，輕微牽引后，雙拇指緊扣遠(yuǎn)折端，在近端助手的配合下，將遠(yuǎn)折端逐漸向掌側(cè)加大成角，達(dá)30°～70°，折頂過程中將遠(yuǎn)端橈偏并旋前，使遠(yuǎn)折端掌側(cè)面皮質(zhì)緊貼近折端背面，由其背面滑向尺側(cè)，并繞行至掌側(cè)，然后逐漸伸直并尺偏腕關(guān)節(jié)，使骨端歸位，最后術(shù)者用左手握持患肢大魚際，并用拇食指夾持橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)，右手拇食指夾持骨折近端尺側(cè)，向橈側(cè)推擠分骨，矯正殘余的側(cè)向移位。尺骨移位骨折可在折頂過程中同時(shí)進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位完成后再次觸摸骨端，如臺(tái)階感消失，一般表示復(fù)位成功。用前臂掌背側(cè)石膏夾加長(zhǎng)臂后托石膏固定患肢于腕關(guān)節(jié)伸直尺偏位，肘關(guān)節(jié)20°～30°位，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。

3 結(jié)果

本組36例，一次性復(fù)位成功32例，2次復(fù)位成功4例。解剖或近解剖對(duì)位31例，對(duì)位四分之三5例。臨床愈合時(shí)間4～6周，中位數(shù)5周；隨訪時(shí)間6～8月，中位數(shù)7個(gè)月。術(shù)后半年根據(jù)Berton功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，本組36例，優(yōu)34例，良2例，未發(fā)生正中神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥。結(jié)果顯示：折頂回旋組合手法治療兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺端背向移位型骨折行之有效，術(shù)后功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。典型病例X線片見圖1、圖2。

圖1手法整復(fù)前

圖2 手法整復(fù)后

4 體會(huì)

兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺端背向移位型骨折，骨折端橈背側(cè)骨膜被掀起，但連續(xù)性完好。兒童患者此部位骨膜較為厚韌，幾乎沒有彈性，復(fù)位過程中對(duì)骨端的移動(dòng)有極強(qiáng)的限制作用，且由于斷端斜面背向重疊，單純折頂手法很難奏效。而單純回旋手法又會(huì)因?yàn)閿喽藱M截面過大，加上骨膜的限制作用，以及骨端周圍軟組織的牽扯、纏繞，使骨端很難順利通過骨折過程中形成的相對(duì)狹小的軟組織通道，復(fù)位很難成功。折頂回旋組合手法整復(fù)的技巧在于避免強(qiáng)力牽引，折頂回旋過程中，應(yīng)始終保持兩骨端緊密相貼，充分利用斷端橈背側(cè)骨膜這一“鉸鏈”結(jié)構(gòu)，結(jié)合杠桿原理進(jìn)行整復(fù)。整復(fù)的過程是將遠(yuǎn)折端掌面骨突部分環(huán)繞近折端骨突，使遠(yuǎn)折端回旋至近折端掌面，使其歸位。此過程是在折頂狀態(tài)下，使遠(yuǎn)折端先由近折端背側(cè)滑向其尺側(cè)，然后配合遠(yuǎn)端肢體橈偏、旋前，使遠(yuǎn)折端通過已開放的骨折過程中形成的軟組織通道，繞行至近折端掌面，完成初步復(fù)位，這是一種將中醫(yī)正骨八法中的折頂手法和回旋手法巧妙融合的復(fù)位方式，集合了兩種手法各自的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，復(fù)位成功率較高。復(fù)位完成后，一般采用前臂掌背側(cè)石膏夾加長(zhǎng)臂后托石膏固定，應(yīng)及時(shí)復(fù)查X線片，一旦發(fā)現(xiàn)移位趨勢(shì)要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整處理，及時(shí)配合功能鍛煉恢復(fù)肢體功能。