蕭偉成

【摘要】自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，內(nèi)瘺血栓形成、閉塞是其最常見的并發(fā)癥之一。該文報道一例動靜脈內(nèi)瘺閉塞96 h利用血管鞘超聲引導(dǎo)下溶栓成功患者，提示利用血管鞘超聲引導(dǎo)下移動式脈沖式注射溶栓法操作簡單、創(chuàng)傷小、溶栓精準(zhǔn)且可抽吸部分血栓、并發(fā)癥少、安全有效且內(nèi)瘺再通成功。該溶栓方式可使尿激酶直接作用于血栓部位，安全有效，且超聲實時引導(dǎo)下直觀形象、費用小，能有效延長動靜脈內(nèi)瘺使用時間，減少血液透析患者的痛苦、節(jié)約費用，值得嘗試。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析;動靜脈內(nèi)瘺;移動式脈沖式溶栓;超聲

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，是目前公認(rèn)的血液透析患者最佳的血管通路[1]。內(nèi)瘺閉塞是其最常見的并發(fā)癥之一，常與患者的原發(fā)基礎(chǔ)疾病、全身狀況、自身血管條件、透析相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)瘺的維護質(zhì)量等多種因素相關(guān)?，F(xiàn)將本中心的動靜脈內(nèi)瘺閉塞96 h后利用血管鞘超聲引導(dǎo)下移動式脈沖式溶栓成功一例報告如下。

病例資料

一、主訴及病史

患者男，58歲。因動靜脈內(nèi)瘺堵塞96 h于2018年6月23日收入院。慢性腎衰尿毒癥期，在我院行維持性透析治療，8年前行左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，內(nèi)瘺使用及維護情況良好，1周2次血液透析，4 d前透析后患者午睡時壓左手，醒來后自覺左上肢隱痛，吻合處有搏動，未予重視，未來院診治。6月23日下午來我院透析時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺吻合口搏動，內(nèi)瘺血管觸診無震顫，聽診無雜音，內(nèi)瘺已閉塞。吻合口上1 cm觸診有約2 cm

長條狀物，質(zhì)地偏硬，考慮為血栓。

二、輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白91 g/L，血小板99×109 g/L。

血液生化：白蛋白38.8 g/L，鉀 5.45 mmol/L，鈣1.96 mmol/L，磷1.98 mmol/L，iPTH 366.8 pg/ml。血

清肌酐766 μmol/L，血尿素氮 20.3 mmol/L。甘油三酯2.12 mmol/L。凝血功能檢測：血漿凝血酶原時間 12.4 s，國際正常化比值為1.12，活化的部分凝血活酶時間47.3 s，凝血酶時間 11.4 s，纖維蛋白原 3.08 g/L。HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗HIV抗體、梅毒特異性抗體、丙型病毒性肝炎抗體等檢測均陰性。心電圖示正常心電圖。X線胸片示心影增大、肺紋理增粗。測心胸比0.58。超聲提示內(nèi)瘺吻合口上1 cm上有一長約2 cm、直徑約0.78 cm

的圓柱體血栓，顯示為陳舊性血栓（圖1A）。

三、診治過程

超聲顯示瘺管內(nèi)未見明顯狹窄病變，同時體格檢查評估血管雜音消失或減弱程度，超聲核實瘺管內(nèi)血栓范圍，由于閉塞時間大于96 h，溶栓成功幾率極小，故討論并與患者溝通后選擇試行利用6F血管鞘超聲引導(dǎo)下動靜脈內(nèi)瘺溶栓術(shù)。診斷為動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。采用B超定位下移動式與脈沖式結(jié)合溶栓。

常規(guī)消毒后，鋪無菌洞巾，按壓阻斷動靜脈內(nèi)瘺近心端血管，使瘺管充盈，選用6F泰爾茂血管鞘，超聲引導(dǎo)下在瘺管離心方向穿刺套管針成功后，置入導(dǎo)絲，隨后置入6F血管鞘，拔除鞘芯，注射肝素鈉鹽水沖洗瘺管，鞘管連接配制好的溶栓藥液（配制方法：尿激酶20萬單位生理鹽水30 m1），用止血帶在肘彎部臨時阻斷瘺管，通過6F血管鞘采用脈沖式方法緩慢推注尿激酶約10 ml，使藥液與瘺管內(nèi)血栓充分接觸浸泡軟化血栓約10 min，隨后斷開溶栓藥液，連接20 ml空注射器，通過鞘管反復(fù)抽吸血栓多次，可見少許暗黑色條狀血栓被抽吸入注射器，再次連接溶栓藥液，在超聲引導(dǎo)下移動式調(diào)整血管鞘在瘺管內(nèi)位置，同前脈沖式注射尿激酶溶栓藥液（圖1B）。

隨后繼續(xù)超聲引導(dǎo)下將血管鞘緩慢往吻合口方向移動，一邊移動鞘管一邊脈沖式注射尿激酶溶栓藥液，同時注意觸摸血栓至按壓阻斷處之間的瘺管，約10 min后，肘部阻斷處至吻合口之間瘺管充盈可及血流搏動，超聲提示原血栓完全溶解，超聲確定吻合口至肘部內(nèi)瘺血管阻斷處之間無血栓存在后予松開阻斷的止血帶，觸診可及內(nèi)瘺血管處有明顯震顫，聽診可聞及雜音，超聲顯示內(nèi)瘺血管血流信號良好（圖1C），肱動脈血流速度655 ml/min，術(shù)中及術(shù)后患者無明顯不適，提示該患者內(nèi)瘺閉塞96 h后溶栓成功，隨后利用留置的血管鞘進行血液透析治療，透析時血流量良好，無明顯出血或滲血。隨訪至投稿日，患者每日口服氯吡格雷25 mg，動靜脈內(nèi)瘺無再堵。

討論

自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成是內(nèi)瘺閉塞的首要原因：①自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是人為地將患者的動脈與靜脈血管以端側(cè)、端端、或側(cè)側(cè)3種方式進行吻合，由于手術(shù)方式改變了自體血管原有的自然走形和結(jié)構(gòu)，吻合后的動、靜脈血管內(nèi)膜損傷、增生、內(nèi)膜不光滑、瘺管內(nèi)血液流動緩慢等因素從而易致血管內(nèi)附壁血栓形成。②長期定點或區(qū)域反復(fù)穿刺，穿刺進針手法不當(dāng)破壞瘺管，易致瘺管瘢痕形成，瘺管內(nèi)血栓栓塞[2]。③維持性血液透析患者透析治療過程中由于超濾量太大或長期反復(fù)低血壓，容易導(dǎo)致瘺管內(nèi)血液流動緩慢，瘺管血栓栓塞[3]。④血液透析治療結(jié)束拔穿刺針后穿刺點按壓壓力太大或者按壓止血時間太長，均容易阻斷瘺管血流，導(dǎo)致瘺管閉塞[4]。⑤糖尿病腎病患者并發(fā)癥往往較多，大多合并營養(yǎng)不良、全身血管硬化、內(nèi)分泌代謝紊亂、血小板高聚集性及血管性血友病因子釋放增加（后者是由內(nèi)皮細胞和巨噬細胞所產(chǎn)生，可促進血小板聚集和血管內(nèi)皮細胞損傷，因此易形成血栓）[5]。⑥長期大劑量或高頻率使用促紅細胞生成素導(dǎo)致患者血紅蛋白過高，或長期吸煙、進食高脂食物等導(dǎo)致血脂水平過高均易致血管血栓形成[5-6]。

尿激酶注射溶栓是目前臨床上用于自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成緊急救治的一種容易操作、溶栓成功率高、療效確切的方法。尿激酶是由人腎小管上皮細胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，能特異裂解血漿中纖溶酶的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解。尿激酶對全身纖溶活性無明顯影響，具有選擇性溶解血栓的特性，其半衰期為15 min，24 h后作用基本消失，風(fēng)險相對較小，臨床上應(yīng)用廣泛[7]。故在血液透析領(lǐng)域?qū)τ谠缙趧屿o脈內(nèi)瘺閉塞血栓形成的患者，均可考慮采用瘺管內(nèi)尿激酶局部注射的方式溶栓治療。注射尿激酶溶栓干預(yù)的時間越早，成功率越大。因此應(yīng)用尿激酶局部注射溶栓是治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞血栓形成的一種簡單易操作、療效確切的方法，它能有效延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，避免尿毒癥透析患者寶貴的血管資源廢棄，避免行開放取栓及重建血管吻合術(shù)的痛苦，避免行PTA等介入術(shù)式昂貴的費用[8]。

自體動靜脈內(nèi)瘺利用血管鞘超聲引導(dǎo)下移動式脈沖式注射溶栓技術(shù)優(yōu)勢如下：①超聲引導(dǎo)下血管鞘可精準(zhǔn)直達血栓附近，保持局部高濃度，發(fā)揮溶栓作用，同時鞘管在超聲引導(dǎo)下移動式進入血栓內(nèi)部，有效提高局部血藥濃度，溶栓時間窗可相對延長。②血管鞘組利用套管針穿刺后引入導(dǎo)絲置鞘，穿刺靈活及成功率高，減少血腫及穿刺失敗可能，同時6F鞘管腔大，可有效抽吸出部分血栓，提高溶栓成功率及縮短瘺管注射溶栓治療時間。③通過鞘管采用脈沖式注射溶栓藥物，可以保持推注壓力，使溶栓藥液精確到達瘺管內(nèi)血栓處，同時可避免藥液對血管壁的刺激，減少血管痙攣發(fā)生幾率。④采用壓脈帶在肘彎處壓迫阻斷近心端瘺管血流，超聲監(jiān)控下觀察瘺管內(nèi)血栓溶解，超聲復(fù)查瘺管內(nèi)無血栓后再放開阻斷，能有效預(yù)防脫落血栓導(dǎo)致它處栓塞，保證該溶栓技術(shù)的安全性[9]。

本例動靜脈內(nèi)瘺閉塞96 h后，采用血管鞘超聲引導(dǎo)下移動式脈沖式精準(zhǔn)溶栓獲得成功，其總費用僅200～300元，相對于放射或超聲介入下利用溶栓導(dǎo)管、取栓導(dǎo)管或Fogarty球囊取栓方式近萬元的手術(shù)費用來說，有效減少患者醫(yī)療費用支出，減輕負(fù)擔(dān)，且患者隨后利用留置的血管鞘進行血液透析治療，無明顯出血或滲血，透析血流量良好。

綜上所述，利用血管鞘超聲引導(dǎo)下移動式脈沖式注射溶栓法操作簡單、創(chuàng)傷小、溶栓精準(zhǔn)、溶栓時間窗長、并發(fā)癥少、安全有效且內(nèi)瘺再通成功率高。此法溶栓優(yōu)勢明顯，6F血管鞘不僅可以注射溶栓藥物，同時可抽吸掉部分血栓，通過鞘管注射的尿激酶藥液直接作用于血栓部位，用量精準(zhǔn)，血栓附近局部濃度高，藥物用量相對小，超聲引導(dǎo)下鞘管位置及瘺管內(nèi)血栓大小及形態(tài)直觀形象，安全性高，溶栓成功率相對較高，同時該方法溶栓時間窗可相對放寬，費用低，有效減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，延長透析患者生命線使用壽命，因此該溶栓方式值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-05-13）

（本文編輯：楊江瑜）