付鵬飛?郭標(biāo)?許健?馬煒

【摘要】目的 探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)聯(lián)合經(jīng)肱骨大小結(jié)節(jié)間溝改良錨釘縫合固定技術(shù)治療肱二頭肌長頭腱（LHBT）合并肩袖損傷的臨床療效。方法 收集31例LHBT合并肩袖損傷患者。記錄患者在術(shù)前及治療后18個月的肩關(guān)節(jié)視覺模擬評分法（VAS）評分、Constant-Murley功能、美國肩肘外科醫(yī)師評分系統(tǒng)（ASES）評分，觀察其肩關(guān)節(jié)主動活動度及上臂形態(tài)變化。結(jié)果 31例LHBT合并肩袖損傷患者的手術(shù)過程均順利。與術(shù)前比較，術(shù)后18個月31例患者的VAS評分降低，Constant-Murley功能、ASES評分均升高，肩關(guān)節(jié)主動活動度（包括外展上舉、前屈上舉、90°外展位外旋及內(nèi)旋）均有所改善（P均< 0.05）。術(shù)后3例（10%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例肩關(guān)節(jié)粘連、1例患者上臂出現(xiàn)Popeye畸形，無出現(xiàn)感染、肩袖再撕裂患者。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)聯(lián)合經(jīng)結(jié)節(jié)間溝改良錨釘縫合固定LHBT合并肩袖損傷的臨床療效良好。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡;肩袖撕裂;肱二頭肌長頭腱;錨釘

肱二頭肌長頭肌腱（LHBT）損傷是肩痛的常見原因之一，目前其在肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)中的作用尚不清楚[1]。孤立性LHBT損傷較少見，大多數(shù)LHBT病變合并于肩袖損傷或肩關(guān)節(jié)脫位[2]。由于其解剖功能不清，且合并其他病變，因此對LHBT病變的診斷往往比較困難，對其治療方式的選擇存在較多爭議。目前對LHBT損傷的治療方式包括清創(chuàng)、切斷、止點重建等，不同文獻(xiàn)報道的療效不一[3]。有研究表明，止點重建可改善肩關(guān)節(jié)功能，減少畸形發(fā)生率，然而對于止點重建的方式有多種[4]。本研究收集了31例LHBT合并肩袖損傷患者的手術(shù)及隨訪資料，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)聯(lián)合經(jīng)肱骨大小結(jié)節(jié)間溝改良錨釘縫合固定技術(shù)治療LHBT合并肩袖損傷的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年10月至2016年10月我科收治的31例LHBT合并肩袖損傷患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18 ～ 70歲，根據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)檢查確診為LHBT合并肩孟關(guān)節(jié)缺損和（或）肩關(guān)節(jié)脫位者。排除曾有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、肩關(guān)節(jié)骨折史者，以及凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)及多向不穩(wěn)者。31例中，男5 例、女26例，年齡48 ～ 69歲、中位年齡58歲。LHBT損傷發(fā)生于左肩10 例、右肩21 例，合并肩袖損傷31例、合并肩關(guān)節(jié)粘連8例。小型肩袖撕裂6例、中型肩袖撕裂20例、大型肩袖撕裂5例。LHBT部分損傷27例，完全斷裂4例?；颊咧饕憩F(xiàn)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛伴活動受限，疼痛在肩部發(fā)力時加劇，疼痛向上臂前側(cè)遠(yuǎn)端放射。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，治療方案均征得患者知情同意并簽署知情同意書。

二、方 法

1. 麻醉及體位

患者均予氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合控制性降壓全身麻醉，肩關(guān)節(jié)充盈采用2袋3 000 ml生理鹽水（每袋加入0.5 ml的0.1%腎上腺素）Y導(dǎo)管連接沖洗加壓法。健側(cè)臥位行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，上肢牽引力3 kg。術(shù)前體表標(biāo)記：鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突、肩胛岡、肩峰。肩關(guān)節(jié)鏡后外側(cè)觀察入路及前方和外側(cè)操作入路。

2. 手術(shù)方法

自后外側(cè)入口將關(guān)節(jié)鏡套管直達(dá)關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡，依次檢查肩關(guān)節(jié)腔，評價LHBT損傷程度、肩袖損傷程度等。對合并肩關(guān)節(jié)粘連的患者予鏡下清除增厚關(guān)節(jié)囊及粘連組織。如LHBT完全斷裂用縫合鉤穿入可吸收縫線，縫合臨時固定LHBT近端。將鏡鞘進(jìn)入肩峰下間隙，并經(jīng)前外側(cè)入路，使用刨刀和射頻電刀清理肩峰下滑囊并止血;對肩峰下骨贅增生及肩峰下間隙狹窄的患者，行肩峰成形術(shù);打開肩峰下間隙后，射頻清理結(jié)節(jié)間溝軟組織，磨鉆新鮮化結(jié)節(jié)間溝，開路錐預(yù)打孔后擰入雙線金屬錨釘，并用鳥嘴鉗自LHBT肌腱中間穿入縫合錨釘尾線一根，然后鎖扣環(huán)繞另一根尾線，打結(jié)經(jīng)肌腱穿入的縫線，再打結(jié)固定其環(huán)繞縫線，固定LHBT后將其近側(cè)殘端部分切除。對撕裂肩袖清創(chuàng)，切除菲薄無血供的岡上肌腱組織，對肱骨大結(jié)節(jié)清創(chuàng)，打磨至骨面新鮮滲血，在大結(jié)節(jié)上近關(guān)節(jié)面邊緣處擰入2枚錨釘，分別經(jīng)前方及后方入路過線，縫合、打結(jié)固定肩袖，順序自后向前，縫合修復(fù)肩袖。對合并肩胛下肌撕裂的患者，在固定LHBT后縫合肩胛下肌。

3. 術(shù)后處理

術(shù)后予患處彈力繃帶加壓包扎，冰敷48 h，外展抱枕外固定6周，根據(jù)肩袖撕裂情況行個體化康復(fù)，每日向外被動伸肘1次，2個月后開始行肩關(guān)節(jié)主動活動度訓(xùn)練，3個月后開始行各方向的抗阻力肌肉力量訓(xùn)練。

4. 觀察內(nèi)容

記錄患者手術(shù)情況，觀察患者上臂形態(tài)變化。于肩關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后18個月隨訪時對患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評分法（VAS）、 Constant-Murley功能、美國肩肘外科醫(yī)師評分系統(tǒng)（ASES）評分，并檢查患者肩關(guān)節(jié)主動活動度，包括外展上舉、前屈上舉、90°外展位外旋及內(nèi)旋活動度。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，手術(shù)前后比較采用符號秩和檢驗;計數(shù)資料以例（%）表示。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、31例LHBT合并肩袖損傷患者的手術(shù)情況

31例患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間（116 ±31）min，術(shù)中出血量（54.3±15.8）ml。

二、31例LHBT合并肩袖損傷患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能評分比較

所有患者均隨訪18個月以上。術(shù)后18個月，31例LHBT合并肩袖損傷患者的VAS評分低于術(shù)前，Constant-Murley功能、ASES評分均高于術(shù)前（P均< 0.05），見表1。

三、31例LHBT合并肩袖損傷患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動情況比較

術(shù)后18個月，31例LHBT合并肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)主動活動度（包括外展上舉、前屈上舉、90°外展位外旋及內(nèi)旋活動度）均比術(shù)前有所改善（P均< 0.05），見表2。

四、31例LHBT合并肩袖損傷患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

31例LHBT合并肩袖損傷患者中，術(shù)后3例（10%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例肩關(guān)節(jié)粘連、1例患者上臂出現(xiàn)Popeye畸形，無出現(xiàn)感染、肩袖再撕裂患者。

討論

LHBT在肩關(guān)節(jié)活動過程中具體的作用目前尚不清楚，但LHBT損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一，LHBT損傷常伴有肩袖撕裂，針對肩袖撕裂手術(shù)治療已成共識[5]。然而，對合并LHBT病變的治療及方式目前存在爭議[6]。對于非手術(shù)治療無效的患者，如藥物治療、激素注射或物理治療，以及伴有肩袖撕裂需要手術(shù)修復(fù)的患者，通常推薦采用手術(shù)治療LHBT損傷[4]。

目前對LHBT損傷手術(shù)治療方式很多，常用的手術(shù)治療方式有LHBT切斷及止點重建[7]。盡管既往學(xué)者常選擇LHBT止點切斷的方式治療LHBT相關(guān)的病變，但目前選擇肌腱止點固定術(shù)相對較多[8]。目前研究表明，這2種治療方式對減輕肩部疼痛方面均有效[9]。關(guān)于2種手術(shù)方式治療LHBT損傷哪種更優(yōu)尚無定論。有研究表明，LHBT止點切斷可緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，但有較高的Popeye畸形發(fā)生率[10]。LHBT固定術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下或開放式手術(shù)下進(jìn)行，與開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)不僅創(chuàng)傷少，同時也能有效減少開放手術(shù)對三角肌的損傷[11]。本研究中，31例LHBT合并肩袖損傷患者均行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肱骨大小結(jié)節(jié)間溝改良錨釘縫合固定術(shù)修復(fù)，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)的VAS評分下降，Constant-Murley功能、ASES評分上升，肩關(guān)節(jié)主動前屈上舉、外展上舉、90°外展位外旋及內(nèi)旋角度均有所提高，提示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)聯(lián)合經(jīng)結(jié)節(jié)間溝改良錨釘縫合固定肱二頭肌長頭腱臨床療效滿意。

Borrero等[12]認(rèn)為，Popeye畸形發(fā)生率與LHBT止點是否固定無關(guān)，然而部分LHBT止點切斷的患者通過術(shù)后MRI檢查提示其LHBT殘端仍位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，由此認(rèn)為止點切斷有更高的Popeye畸形發(fā)生率。本研究中，術(shù)后1例老年患者出現(xiàn)Popeye畸形，總體發(fā)生率為3%。該例患者的不良預(yù)后可能和術(shù)后依從性差、較早行主動屈伸功能鍛煉有關(guān)。本研究尚存在樣本量少，隨訪時間比較短等不足，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，這有待日后研究完善。對于老齡患者是否行止點固定也是將來進(jìn)一步研究的方向?？傊瑧?yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)聯(lián)合經(jīng)肱骨大小結(jié)節(jié)間溝改良錨釘縫合固定術(shù)治療LHBT合并肩袖損傷患者，并結(jié)合有效的康復(fù)，可提高患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分，減輕疼痛，臨床療效良好。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-04-24）

（本文編輯：林燕薇）