東光國　付紅梅　王麗華

【摘? 要】慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種進行性的緩慢發(fā)展的以呼吸道的氣流受限為主要特征的疾病，嚴重影響患者的健康狀況，對患者的家庭和社會都會造成較重的經濟負擔，因此對COPD 進行社區(qū)綜合防治非常重要要。隨著慢阻肺患者數量不斷增加，也逐漸引起了我國學者的廣泛關注。文章從不同角度對COPD 的社區(qū)綜合管理進行綜述匯總，通過基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生團隊對COPD 患者的綜合規(guī)范管理，包括：建立個人檔案、健康教育、肺康復鍛煉、穩(wěn)定期藥物及氧療，并進行心理干預和上級醫(yī)院的雙向轉診等方面，能夠有效提高患者的生命質量，具有較高的臨床價值。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;社區(qū)綜合管理;社區(qū)服務

【中圖分類號】R563????? 【文獻標志碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0294-01

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：是一種進行性的緩慢發(fā)展的以呼吸道的氣流受限為主要特征的疾病，嚴重影響患者的健康狀況，對患者的家庭和社會都會造成較重的經濟負擔，因此對COPD 進行社區(qū)綜合防治非常重要^[1]，多項臨床研究顯示，通過基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生團隊對COPD 患者的綜合規(guī)范管理，能夠有效改善患者臨床癥狀、減少急性發(fā)作，改善患者肺功能，提高患者的活動耐力，從而提高患者的生命質量^[2]。現就社區(qū)在COPD 患者的綜合管理方面所做的工作匯總如下。

1? 建立個人健康檔案

首先為COPD 患者建立個人健康檔案。按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求健康檔案內容包含：個人基本信息、健康體檢、老年人、慢性病健康管理記錄及轉診、會診記錄等內容。

2? 簽訂《家庭醫(yī)生服務協(xié)議書》

和患者家庭簽訂《家庭醫(yī)生服務協(xié)議書》，醫(yī)?；颊叻稀伴T統(tǒng)”或“門規(guī)”要求的納入醫(yī)保系統(tǒng)管理。根據患者的自身狀況、肺功能嚴重程度等進行分級管理，進行家庭醫(yī)生簽約服務，簽訂個性化服務包，為患者提供健康咨詢服務或入戶隨訪。

3? 定期隨訪

社區(qū)家庭醫(yī)生團隊定期入戶隨訪，按照個性化服務包的內容，為患者測血壓、體格檢查、提供采血、心電檢查等體檢工作，并進行健康指導、跟蹤患者的病情和治療的依從性。

4? 健康教育

多種多樣式的、良好的健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務慢病管理的突出亮點，能幫助早期慢阻肺患者更好地了解疾病知識，正確應對疾病的發(fā)展及各項工作的安排，促進患者長期堅持康復計劃，減少COPD的反復發(fā)作^[3]。健康教育的形式多種多樣：①發(fā)放健康教育手冊、處方、宣傳彩頁等。介紹有關COPD 的相關知識、發(fā)病原因、危險因素、肺康復鍛煉、營養(yǎng)飲食、疾病預防等;②個體宣教和家庭式健康教育：對患者和家屬進行個體化的健康教育，教育內容要結合患者年齡、文化程度、病情分級、自理能力等，提高患者和家屬對疾病的認識和理解，提高治療依從性;③健康講座：社區(qū)定期舉辦健康教育講座，進行相關知識的普及;④宣傳欄：每月更換，根據季節(jié)、發(fā)病情況等有一定的針對性;⑤義診、面向公眾的健康教育咨詢活動等。

5? 戒煙干預

逐漸減少患者吸煙的數量，和患者及家屬一起制訂切實可行的戒煙計劃，最終達到戒煙的目的。社區(qū)為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，成立控煙工作領導小組，設有控煙監(jiān)督員，區(qū)域內有明顯的禁煙標識，室內完全禁煙。

6? 早期預防性治療

接種流感疫苗后可有效預防COPD患者病情的急性發(fā)作^[4]，建議COPD患者每年注射流感疫苗，降低與COPD相關疾病的發(fā)病率。

7? 肺康復鍛煉

肺康復改善COPD的運動耐力和肺功能的效果已被證實^[5]。結合患者情況可以進行以下鍛煉：①呼吸功能訓練：通過指導患者進行縮唇式呼吸、腹式呼吸訓練，能改善患者胸、隔呼吸肌肌力和耐力，使患者呼吸功能改善;②運動訓練：制訂個體化鍛煉計劃，在安靜、空氣新鮮的環(huán)境中進行適當運動，如：全身鍛煉，包括慢跑、節(jié)律性走路、八段錦、太極拳等運動;上下肢負重訓練等。全科醫(yī)生團隊要對患者情況進行評估，為患者制定運動計劃，循序漸進，不疲勞為宜。 ③咳嗽咯痰訓練：對患者進行咳嗽咯痰訓練：讓患者慢慢地吸氣后，憋氣2秒左右，然后咳嗽4 次左右，咳嗽要連續(xù)以便能充分排出痰液。

8? 中醫(yī)中藥

老年COPD 的發(fā)生與發(fā)展與外邪的反復侵襲與肺、脾、腎三臟功能的失調密切相關，開展中西醫(yī)結合治療，運用中醫(yī)中藥、針灸、貼敷等傳統(tǒng)療法，體現中醫(yī)藥特色療法診療效果?！岸∠闹巍比N適用于慢性氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、過敏性鼻炎、慢性咽炎等呼吸系統(tǒng)疾病;也適用于冬季易患感冒、體質虛弱的患者。

9? 家庭氧療

長期氧療可改善COPD患者的呼吸困難等心肺癥狀，糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化;降低肺動脈壓，預防肺心病的發(fā)生;增加運動耐力，改善睡眠質量;減少住院率，延長生存期，降低住院率。實施長期氧療注意事項：①壓縮氧氣瓶內放出的氧氣大多濕度低于4%，應注意氣體的濕化。②所有供氧裝置定期消毒，預防感染，建議使用一次性吸氧裝置可減少感染的機會;③每天吸氧≥15小時，伴有C02潴留的患者用無創(chuàng)呼吸機通氣氧療，預防肺性腦病的發(fā)生;④吸氧濃度1-2 L/min，做呼吸鍛煉時適當增加吸人濃度;⑤注意防火和安全，嚴禁將火源帶人氯療區(qū)域，也不在氧療患者附近吸煙，注意連接裝置的密閉性;⑥定期隨診，指導患者使用設備及調節(jié)氧流量、吸人時問、吸氧間期等。

10? 營養(yǎng)支持

COPD 患者多有超高能量代謝的特點，因此，良好的營養(yǎng)和合理飲食可幫助COPD患者增強機體抵抗力，促使疾病的康復。全科醫(yī)生團隊為患者制定營養(yǎng)處方，營養(yǎng)處方包含優(yōu)質高蛋白、高纖維、適量脂肪、礦物質和維生素飲食，指導患者規(guī)律進食，少量多餐，多飲水，戒酒，避免進食刺激性及產氣食物。

11? 心理干預

因為COPD的病程太長，病情容易反復，后期患者肺功能減退、處于缺氧狀態(tài)，嚴重影響日常生活，喪失了工作能力甚至家庭地位，因此造成的心理壓力較大，常出現焦慮、抑郁等情況。社區(qū)醫(yī)務人員需積極與患者溝通，幫助其贏得家屬的支持和鼓勵，對已經產生心理障礙的患者，要進行針對性的心理輔導，重新提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，繼續(xù)治療與功能鍛煉。

12? 穩(wěn)定期治療藥物

COPD穩(wěn)定期治療藥物有：支氣管擴張劑、糖皮質激素、祛痰藥等^[6]。有研究表明糖皮質激素吸入劑治療能夠減少急性發(fā)作次數，使穩(wěn)定期COPD患者的肺功能得到顯著改善，提升患者運動耐量和生活質量^[7]，應在?？漆t(yī)師指導下合理聯(lián)合使用。

13? 雙向轉診

按照《慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案》^[8]的要求，對疑似慢阻肺患者的診斷及病情加重或出現并發(fā)癥等情況時，建議上轉至二級及以上醫(yī)院。

總之，COPD 的整體防治是一項十分艱巨的任務，需要醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、COPD 患者及家屬，乃至社會政策的支持，共同參與COPD 的防治，只有這樣才有可能有效管理慢阻肺患者，不斷提高COPD患者的生命質量！

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年） [J] .中華全科醫(yī)師雜志，2018，11 （17）：856-870.

[2]潘廣輝，王金枝，何瓊，等.醫(yī)院- 社區(qū)- 家庭一體化管理對慢性阻塞性肺疾病高齡患者生命質量的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2019，1 （3）：215-219.

[3]徐慕瑄， 姜春燕. 社區(qū)教育及管理在我國COPD 慢病防控中的意義[J].中國保健營養(yǎng)， 2019，3（8）：377-378.

[4]嚴祖喜，杜小勇，富馮峰，等. 聯(lián)合疫苗接種對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（16）：2133-2135.

[5]黃燕潔，陳菊娣，黃捷暉. 呼吸康復治療技術在對慢性阻塞性肺疾病患者的社區(qū)推廣應用[J]. 臨床肺科雜志，2018，23（7）：1340-1342.

[6]楊曉瑋. 社區(qū)治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效分析[J]. 中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（4）：8-9.

[7]戢太兵，艾紅艷，秦永剛. 吸入糖皮質激素輔助常規(guī)抗炎治療穩(wěn)定期COPD的價值分析[J]. 中外醫(yī)學研究，2019，2（4）：6-8.

[8]關于印發(fā)慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案的通知，國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1414號.