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        主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷淺析

        2019-10-20 07:10:02李文昌柏超靳奉琦
        中國保健營養(yǎng) 2019年9期
        關(guān)鍵詞:英文分類手術(shù)

        李文昌 柏超 靳奉琦

        【摘? 要】目的:研究主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷情況。方法:實驗組選擇500例于我院實施病案優(yōu)化管理后住院患者病案資料,納入時間為2017年1月至2018年12月,參照組選取500例未實施病案優(yōu)化管理的病案資料,對比2組疾病診斷缺陷及手術(shù)操作選擇缺陷情況。結(jié)果:實驗組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯誤發(fā)生率與參照組相比較低,同參照組相較,實驗組英文縮寫、手術(shù)操作名稱、主要手術(shù)操作選擇錯誤發(fā)生率較低,可見明顯差異性(P<0.05)。結(jié)論:加強對病案管理予以優(yōu)化,建立健全監(jiān)督檢查制度,是保障診斷及手術(shù)操作選擇質(zhì)量的重要措施,應予以推廣。

        【關(guān)鍵詞】主要診斷;主要手術(shù)操作;填寫缺陷

        【中圖分類號】R197.3? ????【文獻標識碼】A?? ???【文章編號】1004-7484(2020)09-0249-01

        病案資料是醫(yī)院醫(yī)療工作中的重要組成部分,也是保障醫(yī)療質(zhì)量水平的關(guān)鍵組成,也能夠充分展現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營情況與狀態(tài)[1]。但當前部分醫(yī)院醫(yī)師對疾病分類方式及規(guī)則了解程度有所不足,從而在一定程度上導致醫(yī)院病案主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫存在缺陷[2]

        1 臨床資料與方法

        1.1臨床資料

        選擇2017年1月至2018年12月我院實施病案優(yōu)化管理后住院患者病案資料500例為實驗組,其中,男性患者病案261例,女性239例。最小年齡18周歲,最大年齡86周歲,中位年齡(60.27±10.33)周歲。有骨科146例、心血管內(nèi)科128例、泌尿外科69例、胸外科84例、神經(jīng)內(nèi)科73例。另選取未實施病案優(yōu)化管理的病案資料500例作為參照組,男性患者病案259例,女性241例。最小年齡19周歲,最大年齡88周歲,中位年齡(60.31±10.35)周歲。有骨科144例、心血管內(nèi)科130例、泌尿外科67例、胸外科82例、神經(jīng)內(nèi)科77例。2組年齡、性別、科室構(gòu)成等基線資料進行統(tǒng)計分析,其結(jié)果不具備明顯差異(P>0.05),本研究分組方式通過可比性校準。

        1.2方法

        將全部病案資料錄入電子表格之中,應用《國際疾病分類第十次修訂本(ICD-10)》《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作(ICD-9-CM-3)》,判斷病案資料中疾病診斷及手術(shù)操作選擇之中發(fā)生的錯誤予以總結(jié)和匯總[3]。

        1.3統(tǒng)計學分析

        本研究1000例病案相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件之中,實驗組與參照組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯誤及英文縮寫、手術(shù)操作名稱、主要手術(shù)操作選擇錯誤發(fā)生情況行X2檢驗,采用(n%)表示。對比以P<0.05作為校準基線,探討其統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1病案疾病診斷缺陷情況比較

        對比實驗組與參照組疾病診斷缺陷情況數(shù)據(jù)(見表1),實驗組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯誤發(fā)生率均低于參照組,兩者差異明顯(P<0.05)。

        2.2病案手術(shù)操作選擇缺陷情況比較

        對比實驗組與參照組手術(shù)操作選擇缺陷情況(見表2),實驗組英文縮寫、手術(shù)操作名稱、主要手術(shù)操作選擇錯誤發(fā)生率均低于參照組,兩者差異明顯(P<0.05)。

        3 討論

        國際疾病分類是世界衛(wèi)生組織針對疾病分類的國際統(tǒng)一方法,該種方法將疾病病因、病理、表現(xiàn)及解剖位置予以明確,能夠?qū)膊⌒纬捎行虻慕M合。疾病診斷名稱英文縮寫的比例較高,雖然英文縮寫較為簡單,但是該種方式缺乏規(guī)范性,諸如,帕金森病寫作PD、慢性阻塞性肺病寫作COPD等。疾病診斷名稱錯誤主要體現(xiàn)在填寫過于籠統(tǒng),其占比較高,一般情況下疾病診斷包括病因、解剖位置、病理及表現(xiàn)等情況,在實際病案中極易發(fā)生診斷名稱不全面、不準確等現(xiàn)象,造成其疾病診斷分類錯誤。諸如,甲狀腺功能減退癥直接寫作E03.9,但是其病因未能正確指出,導致其疾病診斷名稱籠統(tǒng)。分解診斷名稱方面,國際疾病分類中要求,在發(fā)生兩個疾病診斷期間需予以合并填寫,分解診斷名稱會造成歸類誤差問題,進而影響了病案檢索及數(shù)據(jù)計算的效果與功能,不利于病案管理工作及未來學術(shù)研究工作。針對上述疾病診斷及手術(shù)操作選擇編碼之中產(chǎn)生的問題,醫(yī)院應加強對臨床醫(yī)師ICD-10相關(guān)知識的健康教育,充分利用崗前培訓方式,針對臨床醫(yī)師開展疾病分類及其編碼相關(guān)內(nèi)容的教育,使其根據(jù)臨床實際要求開展相應的疾病診斷與手術(shù)操作選擇。針對ICD-10分類原則、專業(yè)術(shù)語、注意事項等方面加以全面培養(yǎng),提高其工作能力與技巧水平,尤其針對部分特殊符號、縮略用語、特殊疾病等非常用編碼進行教育。

        綜上所述,本研究對病案主要診斷及主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷進行分析和研究,發(fā)現(xiàn)其中存在一定的紕漏,臨床中需進一步加強對醫(yī)師的教育和培訓,從而提升診斷及手術(shù)編碼的準確性,提升病案管理質(zhì)量。

        參考文獻

        [1]陳俐,尹代紅,曾昭宇,等.主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷分析[J].中國病案,2013,14(6):28-29.

        [2]李偉榮,劉力戈,王慧英,等.主要診斷與手術(shù)操作不相符合編碼問題案例分析[J].中國病案,2015(7).

        [3]樓婷,韓學美,王穎瑩.病案首頁主要診斷填寫缺陷分析及對策[J].中國病案,2013(3):15-16.

        [4]徐惠霞,尤琳,紀恒勝,等.從編碼角度談病案中有關(guān)主要診斷與手術(shù)操作的書寫質(zhì)控[J].齊魯醫(yī)學雜志,2015(6):740-741.

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