張素香　李云鵬

【摘? 要】甲狀腺癌是頭頸外科最常見的惡性腫瘤，手術(shù)是治療該病的首選治療方式，甲狀腺全切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌重要的治療手段，但也會導(dǎo)致術(shù)后出血、神經(jīng)損傷、淋巴漏、永久性甲狀旁腺功能低下等各種并發(fā)癥，不同程度地影響病人的康復(fù)、生活質(zhì)量，甚至威脅生命。應(yīng)用持續(xù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（C-IONM）通過自動周期性刺激 （APS）電極對迷走神經(jīng)持續(xù)刺激，在整個手術(shù)過程中監(jiān)測喉返神經(jīng)的功能，協(xié)助術(shù)者及早識別并避免可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，同時圍手術(shù)期密切觀察病情，精心護理，規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)探測儀;監(jiān)測;甲狀腺癌;淋巴結(jié)清掃術(shù);并發(fā)癥

【中圖分類號】R269????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0211-02

Perioperative nursing care of a case of thyroid cancer with lymphadenectomy monitored by nerve detector

【Abstract】Thyroid cancer is the most common malignant tumor in head and neck surgery. Operation is the first choice for the treatment of this disease. Total thyroidectomy + neck lymph node dissection is an important treatment for thyroid cancer， but it will also lead to various complications such as postoperative hemorrhage， nerve injury， lymphatic leakage， permanent hypothyroidism， etc.， which will affect the rehabilitation and quality of life of patients to varying degrees To life-threatening. Continuous intraoperative nerve monitoring （C-IONM） was used to continuously stimulate the vagus nerve through the automatic periodic stimulation （APS） electrode. The function of RLN was monitored during the whole operation to help the operator identify and avoid possible RLN injury as early as possible. Meanwhile， the condition of patients was closely observed during the perioperative period， and careful care was taken to avoid complications.

【Keywords】neurodetector; monitoring; thyroid cancer; lymphadenectomy; complications

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)持續(xù)增長，有學(xué)者對美國近幾年甲狀腺癌的發(fā)病率、死亡率進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌女性患者多于男性，女性甲狀腺癌發(fā)病率已位列惡性腫瘤的第五位，僅次于乳腺癌、肺癌、直腸癌和宮頸癌^[1]。在我國范圍內(nèi)，根據(jù)2015年癌癥統(tǒng)計顯示，甲狀腺癌在女性人群惡性腫瘤發(fā)生率上升到第6位，同時在<30歲的女性中成為發(fā)生率排名第一的惡性腫瘤^[2]。近年來甲狀腺癌發(fā)病率不斷上升，但病死率卻不增反降，5年相對存活率高達95%以上，這主要歸因于甲狀腺癌早期診斷和治療水平的提高^[3]。外科手術(shù)治療是目前其最主要的治療手段。我院普外胸外腫瘤科于2019年1月19日開展了1例神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺全切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)過護理人員的精心護理，恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院，報道如下：

1.病例介紹

患者，女，37歲，教師，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)4年余”入院。查體：體溫36.1℃，脈搏68次/分，呼吸16次/分，血壓103/62mmHg，體重51kg，BMI：19.9（kg/m²）。一般狀態(tài)良好，全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染，頸部對稱，頸前見手術(shù)疤痕，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無壓痛，隨吞咽上下活動，心肺及腹部未見異常。雙下肢無水腫。超聲示“1.甲狀腺左葉實性結(jié)節(jié)伴鈣化 2.甲狀腺右葉低回聲區(qū) 3.雙側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)”。考慮甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，完善相關(guān)術(shù)前化驗檢查，指導(dǎo)頸部過伸位練習(xí)，監(jiān)測血壓、脈搏等情況，于入院第7天在插管全麻、神經(jīng)探測儀監(jiān)測下初步?jīng)Q定行甲狀腺左葉全切除術(shù)，術(shù)中送快速病理回報為“左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌”。最終決定行甲狀腺全切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)（左Ⅵ區(qū)+Ⅶ區(qū)）。拔除氣管插管后患者發(fā)音正常，術(shù)后病理回報“左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并纖維化結(jié)節(jié)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（1/1），Ⅶ區(qū)未見淋巴結(jié)”術(shù)后保留頸部引流管、尿管各一根，術(shù)后第二天患者自行下床活動，拔除尿管和頸部引流管，手術(shù)6小時后給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，術(shù)后第3天出院。

2.護理措施

2.1心理護理

甲狀腺癌作為重大創(chuàng)傷性事件，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生軀體或心理負性應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、抑郁和壓力等^[4]。圍手術(shù)期患者的身心狀況會直接影響個體治療效果和遠期生活質(zhì)量^[5]。患者病程長、病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，加之行甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者術(shù)前難免會有焦慮及顧慮，尤其患者身為教師的特殊職業(yè)，對聲音嘶啞的副損傷顧慮特別大。護士運用恰當?shù)臏贤记蓸O為重要，及時了解患者的心理狀態(tài)，耐心解答患者提出的疑問，進行有效的術(shù)前指導(dǎo)，消除患者的顧慮和焦慮，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)配合治療。

2.2術(shù)前護理

2.2.1常規(guī)護理 指導(dǎo)患者留取尿、便常規(guī)標本，抽血檢查血常規(guī)、血生化、乙肝五項等傳染病篩查，指導(dǎo)患者完成心電圖、肝膽脾彩超、胸片、支氣管鏡、頸部CT等必要的各項術(shù)前檢查，術(shù)日床頭備氣管切開包。

2.2.2病情觀察 觀察患者的說話聲音，腫瘤壓迫—側(cè)喉返神經(jīng)時，可引起聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞^[6]。本例患者術(shù)前未出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸每天3次，并做好記錄，護理人員應(yīng)加強對患者的巡視，特別是夜間巡視，傾聽患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.2.3術(shù)前指導(dǎo)

2.2.3.1飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物，忌食辛辣刺激食物，禁忌食用海產(chǎn)品。

2.2.3.2體位指導(dǎo) 指導(dǎo)患者練習(xí)頸部過伸位，練習(xí)時病人頭部應(yīng)盡量后仰，以充分暴露頸部為目標，以病人最大忍耐為極限，采取訓(xùn)練、休息、按摩相結(jié)合，每日訓(xùn)練時間逐步延長的方法^[7]。在體位訓(xùn)練時間和頻次上，有文獻報道每天4次，每次30-60min的練習(xí)，是一種病人更易接受和掌握，臨床護士更易定時指導(dǎo)，督促練習(xí)的方法^[8]。通過眾多研究表明合理的術(shù)前頸仰臥位訓(xùn)練對減少手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，及術(shù)后傷口疼痛，頭暈嘔吐均有明顯幫助^[9]。我們指導(dǎo)患者平臥位，雙肩下墊一高約30 cm軟枕，使頸部充分伸展。起始時，練習(xí)15～20min/次，規(guī)律練習(xí)4次2天。適應(yīng)后，每次練習(xí)時間30-60min，可酌情延長2h。如練習(xí)中出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、心慌等癥狀，立即停止體位練習(xí)。

2.3術(shù)后護理

2.3.1生命體征的觀察? 患者術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫和血氧飽和度的動態(tài)變化，并做好記錄，如有異常及時報告醫(yī)生。

2.3.2 氣道的護理 患者為插管全麻，頸部手術(shù)為橫向切口，相對較大，加之傷口疼痛，患者常拒絕咳嗽或不能進行有效咳嗽。遵醫(yī)者生理鹽

水4ml+氨溴索15mg霧化吸入，3次/日，并于每次霧化后指導(dǎo)患者咳嗽，用手輕輕按壓住傷口，深呼吸后用腹部壓力進行咳嗽。

2.3.3 引流管的護理 患者術(shù)后留有尿管和頸部傷口引流管，妥善固定

各引流管，避免脫出、打折。觀察引流液的量、顏色和性狀，觀察有無傷口出血，同時監(jiān)測患者血色素的變化，術(shù)后給予高坡半臥位，以利于引流，減輕頸部切口張力，有利于呼吸。

2.3.4飲食與活動護理 在病人麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)則可給予少量飲水，在床上進行腿部屈伸和翻身活動，并進行發(fā)聲練習(xí);術(shù)后12h可以進食半流質(zhì)飲食，24h后可下床做一些繞床運動;飲食可逐步過渡到普食，可在走廊行走及休息區(qū)活動^[10]。同時由于甲狀腺手術(shù)部位的特殊，早期進食應(yīng)嚴密控制溫度，防止因過熱食物引起術(shù)區(qū)局部出血腫脹^[9]。我們48小時內(nèi)酌情給予患者溫涼飲食。早期進食不僅促進腸蠕動恢復(fù)，維護腸黏膜功能，而且可以增加內(nèi)臟血流量，促進切口愈合^[11]。而早期下床活動可促進胃腸功能恢復(fù)， 減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥，防止肌萎縮^[12]。

2.3.5疼痛護理 疼痛是甲狀腺癌術(shù)后常見的癥狀，影響病人術(shù)后康復(fù)，甚至影響病人激素水平的改變^[13]。充分止痛可降低病人應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后給予頸部冰敷24小時，早期間斷頸部冰敷是甲狀腺術(shù)后切實有效的止痛方法，冰敷可以減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率，使神經(jīng)末梢敏感性降低，從而減輕疼痛強度，縮短疼痛時間^[14]。對病人進行疼痛教育，提高疼痛閾值，促使患者積極主動地參與疼痛控制，分散注意力，給予聽舒緩音樂，或聽正念音頻，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2.3.6并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.6.1出血? 出血是甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后可能造成病人死亡的常見和主要原因。臨床表現(xiàn)為術(shù)后24h內(nèi)病人出現(xiàn)頸部腫脹、皮膚淤血，引流液較多且為鮮血，但上述情況常不會全部出現(xiàn)。如果病人術(shù)后出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難，暫時又無明確解釋原因，即使未出現(xiàn)上述情況也應(yīng)首先想到出血壓迫可能^[15]。護士應(yīng)立刻報告醫(yī)生，配合醫(yī)生在床邊拆開切口縫線減壓，同時準備進入手術(shù)室探查或徹底止血。

2.3.6.2 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲嘶，雙側(cè)則會導(dǎo)致呼吸困難需要氣管切開長期帶管。隨著術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)中常規(guī)顯露喉 返神經(jīng)以利其保護的理念廣為業(yè)界接受。目前國內(nèi)外大型甲狀腺?？浦委熤行囊褜⒑矸瞪窠?jīng)損傷發(fā)生率控制在1%以下^[14]。術(shù)后護理人員密切觀察患者有無聲音嘶啞，飲水嗆咳等情況發(fā)生。

2.3.6.3 永久性甲狀旁腺功能減退 甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃最常見的兩個并發(fā)癥。術(shù)后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率分別高達14%～60%和 4%～11%^[16]。護理人員術(shù)后觀察患者有無手足麻木，呼吸機痙攣等情況，如有遵醫(yī)囑給予補充鈣劑。

2.3.6.4 淋巴漏 淋巴漏多見于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，臨床表現(xiàn)為術(shù)后頸部腫脹、引流量增多且為乳白色，也可為無色清亮或淡黃色^[15]。術(shù)后密切觀察頸部引流液量，及時報告醫(yī)生，給予相關(guān)處理，如果>400 mL/d 或者>20 mL/h，即應(yīng)積極再次手術(shù)探查。

2.3.6.5副神經(jīng)損傷 副神經(jīng)主要支配斜方肌運動，是Ⅱa和Ⅱb區(qū)分界的解剖標志。副神經(jīng)損傷發(fā)生率為3%～6%^[15]。護理人員術(shù)后注意觀察患側(cè)有無肩下垂，不能聳肩，肩胛骨位置偏斜?；紓?cè)上肢上舉和外展受限制。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予理療、針灸等、局部功能鍛煉等方法改善癥狀。

3.小結(jié)

甲狀腺腺體血液循環(huán)豐富，毗鄰氣管，周邊走行有喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等重要神經(jīng)，手術(shù)部位特殊，手術(shù)風(fēng)險大，具有多種并發(fā)癥潛在危險^[17]。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌重要的治療手段，但也會導(dǎo)致術(shù)后出血、神經(jīng)損傷、淋巴漏、永久性甲狀旁腺功能低下等各種并發(fā)癥，不同程度地影響病人的康復(fù)、生活質(zhì)量，甚至威脅生命^[15]。持續(xù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（continuous intraoperative nerve monitoring，C-IONM）通過自動周期性刺激 （automatic? periodic stimulation，APS）電極對神經(jīng)持續(xù)刺激，在整個手術(shù)過程中監(jiān)測喉返神經(jīng)的功能，協(xié)助術(shù)者及早識別并避免可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的操作^[18]。在手術(shù)的進程中術(shù)者極力規(guī)避并發(fā)癥，護理人員圍手術(shù)期的觀察護理，對減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進早日康復(fù)具有促進作用，因此患者術(shù)后應(yīng)嚴密觀察各項指標，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，以便及時處理。護理人員敏銳的觀察病情，慎獨的工作態(tài)度，精心的護理水準，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，避免和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。

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作者簡介：

張素香，副主任護師 本科學(xué)歷 中國人民解放軍92493部隊醫(yī)院核醫(yī)學(xué)腫、瘤科護士長

通訊作者：

李云鵬，副主任醫(yī)師 碩士研究生? 中國人民解放軍92493部隊醫(yī)普外腫瘤科主任。