張景成

【摘? 要】目的：評價經(jīng)掌側(cè)入路與背側(cè)入路閉合復(fù)位herbert螺釘固定新鮮腕舟骨骨折的臨床療效。方法：選取新鮮腕舟骨骨折的40例患者經(jīng)皮閉合復(fù)位herbert螺釘固定。掌側(cè)入路20例，背側(cè)入路20例，評價兩組患者的手術(shù)時間，骨折愈合時間的差異，以及采用Mayo功能評分表比較術(shù)后6月及12月的腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：平均骨折愈合時間比較經(jīng)掌側(cè)入路（18.31±1.98）與背側(cè)入路（24.04±4.27）比較有顯著性差異，掌側(cè)入路組骨折愈合時間更短。結(jié)論：新鮮腕舟骨骨折采用Herbert螺釘固定有較好療效，經(jīng)掌側(cè)入路手術(shù)方式更能較好提高患者近期關(guān)節(jié)功能及減少骨折愈合時間。

【關(guān)鍵詞】腕舟骨;骨折;固定;入路

【中圖分類號】R687.3?? ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? ????【文章編號】1004-7484（2020）09-0066-02

腕舟骨的腰部形態(tài)特殊，較細(xì)小，抗壓能力小，故腰部骨折是薄弱區(qū)，最容易發(fā)生骨折^[1]。由于舟骨的解剖和血供較為特殊，若傷后未能正確及時處置則容易出現(xiàn)長期腕關(guān)節(jié)疼痛、骨折延遲愈合，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，舟骨缺血性壞死等并發(fā)癥從而影響腕關(guān)節(jié)運動功能。對于腕舟骨穩(wěn)定性骨折可采取石膏固定保守治療方案，對骨折固定具有一定的穩(wěn)固作用，但在較長時間固定保守治療過程中易出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，供血不足加重等最終導(dǎo)致出現(xiàn)腕骨發(fā)生繼發(fā)性改變，甚至嚴(yán)重影響患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。且石膏固定后容易出現(xiàn)穩(wěn)定性的后期松動，可出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，移位加重。腕舟骨骨折閉合復(fù)位固定手術(shù)入路分為經(jīng)掌側(cè)及背側(cè)入路，本研究探討掌側(cè)及背側(cè)入路經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)置入Herbert 釘治療手舟骨骨折的臨床效果，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選取我院骨科從2018年1月至2019年6月收治的40例新鮮腕舟骨折患者為研究對象。其中女性15例，男性25例，年齡區(qū)間為21-65歲之間，均為新鮮腕舟骨骨折，受傷至手術(shù)時間要求不超過2周;左手22例，右手18例.掌側(cè)入路20例，背側(cè)入路20例。所有病例均要求完善腕關(guān)節(jié)三維CT成像確診。術(shù)前均反復(fù)告知手術(shù)內(nèi)固定風(fēng)險并簽署手術(shù)知情同意書及定期隨訪協(xié)議書。

1.2方法? 所有患者選取仰臥位，均予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶止血，壓力不超30KPa。掌側(cè)入路組手術(shù)入路為：在體表觸摸舟狀骨結(jié)節(jié)并標(biāo)記描出舟狀骨形狀。消毒鋪單，前臂旋后垂直置于手術(shù)臺。腕部取背伸20°極度尺偏位，于橈側(cè)腕掌橫紋處、舟狀骨結(jié)節(jié)與大多角骨之間舟狀骨遠(yuǎn)端的中央為導(dǎo)針入針點，進(jìn)針方向與腕關(guān)節(jié)縱軸呈 45°橈偏及 30°掌傾，緊貼大多角骨掌側(cè)緣，從舟狀骨遠(yuǎn)端徐徐鉆入導(dǎo)針，C 臂透視正側(cè)位導(dǎo)針應(yīng)始終位于舟狀骨縱軸內(nèi)，直至鉆入至舟狀骨近端關(guān)節(jié)面下。C臂透視下證實導(dǎo)針位置良好，按導(dǎo)針測深再減去4mm選取Herbert螺釘（廈門大博公司） ，沿導(dǎo)針切開皮膚5-10mm，沿導(dǎo)針以空心鉆擴(kuò)孔過骨折線，導(dǎo)針導(dǎo)引下擰入Herbert 螺釘達(dá)近端關(guān)節(jié)面下0.2 cm，再次C形臂X線透視查看確認(rèn)舟狀骨骨折斷端復(fù)位加壓情況及螺釘位置良好后，根據(jù)情況決定是否縫合切口。

背側(cè)入路：前臂外展置于手術(shù)操作臺上，標(biāo)記舟月間隙，患者掌心向下掌屈腕關(guān)節(jié)調(diào)整一個合適的體位使舟骨在透視下呈類圓影像，該影像的中心就可以作為導(dǎo)針在腕舟骨近端的進(jìn)釘點，由腕舟骨背側(cè)近端向遠(yuǎn)端、掌側(cè)，指向第一掌骨基底部橈側(cè)逐漸置入導(dǎo)針，透視見復(fù)位良好后，將導(dǎo)向器貼緊所選取的舟骨近極進(jìn)針點，在C臂透視下沿著舟骨長軸中心線鉆入導(dǎo)針，術(shù)中選擇直徑為 1.1 mm 導(dǎo)針，整個鉆孔過程在透視詳細(xì)監(jiān)測下進(jìn)行，鉆孔成功后，通過透視腕關(guān)節(jié)正側(cè)位、舟骨正位片進(jìn)行觀察，確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后，經(jīng)擴(kuò)孔、攻絲后沿著導(dǎo)針方向植入合適長度（螺釘兩端長度分別距關(guān)節(jié)面約2 mm） Herbert 螺釘。螺釘擰緊后再次透視檢查骨折對位對線及螺釘放置情況，確認(rèn)放置成功后，閉合背側(cè)小切口。

2 結(jié)果

背側(cè)入路手術(shù)時間（38.48 ±5.28）與 掌側(cè)入路手術(shù)時間（40.87 ±6.34）比較無顯著性差異。掌側(cè)入路組術(shù)后6月腕關(guān)節(jié)Mayo功能（88.76 ±5.31）較背側(cè)入路手術(shù)組6月功能（77.24 ±7.24）比較有顯著差異，說明近期功能恢復(fù)更快。掌側(cè)入路組術(shù)后12月腕關(guān)節(jié)Mayo功能（92.94 ±5.27）較背側(cè)入路手術(shù)組12月功能（92.65±5.25）比較無顯著差異，說明遠(yuǎn)期隨訪功能比較兩組療效相當(dāng)。平均骨折愈合時間比較經(jīng)掌側(cè)入路（18.31±1.98）與背側(cè)入路（24.04±4.27）比較有顯著性差異，說明掌側(cè)入路組更有利于骨折愈合。

3 討論

隨著內(nèi)固定材料的不斷更新發(fā)展，螺釘對微小骨折的治療作用顯著，替代了克氏針力固定力度不夠的現(xiàn)象。手術(shù)治療方案分為：1）螺釘固定+帶血管蒂/不帶血管蒂骨瓣移植術(shù)：腕舟狀骨血供的特殊，在手術(shù)治療舟骨骨折時，螺釘置入后骨折斷端骨缺損、保守治療后的骨不連，骨折不愈合、骨缺血性壞死，因此必要是在螺釘固定骨折的同時結(jié)合自體骨、同種異體 骨或帶血管蒂骨瓣移植，效果良好，更好的加快骨折愈合;2）腕關(guān)節(jié)融合術(shù)：對于腕舟骨骨折后舟骨壞死合并腕關(guān)節(jié)其他損傷，嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，腕塌陷，腕部疼痛明顯者，可行腕關(guān)節(jié) 融合術(shù)。3）舟骨人工假體置換術(shù)：舟骨急性粉碎性骨折、明顯移位的閉合性骨折骨近極骨折不愈合、骨折近端出現(xiàn)壞死者，可考慮腕舟骨切除術(shù)，以硅膠假體或筋膜團(tuán)假體植入舟骨缺損處，但國內(nèi)對此類開展不多。

閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)入路選擇主要為掌側(cè)入路及背側(cè)入路;掌側(cè)入路因暴露容易，背側(cè)滋養(yǎng)動脈損傷可能性小，對肌腱干擾小而被廣泛應(yīng)用，但有報道認(rèn)為掌側(cè)切口時月舟橈韌帶常被破壞，其內(nèi)有大量血管、神經(jīng)束，損傷后也會增加舟骨壞死率，同時也增加了腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)疼痛。本研究表明掌側(cè)入路和背側(cè)入路在遠(yuǎn)期臨床效果相當(dāng)。但掌側(cè)入路在近期功能恢復(fù)及骨折愈合方面更具優(yōu)勢。

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