河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（471003）錢(qián)珍

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院（471003）王帥 張帆 張威

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis， AP)是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，致病原因較多，發(fā)病機(jī)理尚有待進(jìn)一步研究。起病急、并發(fā)癥多、病情兇險(xiǎn)、病死率高[1]。其中一部分急性胰腺炎經(jīng)臨床治愈后會(huì)反復(fù)發(fā)作，稱(chēng)為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(Relapsing Acute Pencreatitis， RAP)，復(fù)發(fā)性急性胰腺炎給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)將隨訪結(jié)果及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)如下，以更好地指導(dǎo)臨床。RAP約占急性胰腺炎的10%～20%，且有形成慢性胰腺炎的可能。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及出院標(biāo)準(zhǔn)全部符合2014年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組編寫(xiě)的《急性胰腺炎診療指南》[2]。RAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎經(jīng)手術(shù)或內(nèi)科保守治療后腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀消失，淀粉酶、脂肪酶、C反應(yīng)蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)正常，進(jìn)食后無(wú)不適，出院后再次出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等急性胰腺炎癥狀和體征，血、尿淀粉酶升高，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等須排除慢性胰腺炎者，可確診為RAP。

1.2 臨床資料 本研究隨訪河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院和第三附屬醫(yī)院398例急性胰腺炎治愈出院的患者。男212例，女186例，年齡19～76歲，平均年齡（52.12±12.37）歲。復(fù)發(fā)患者67例，男39例，女28例，復(fù)發(fā)率為16.83%，詳細(xì)記錄隨訪患者的臨床資料，包括年齡、性別、可能誘發(fā)因素、胰腺炎發(fā)作史、診療經(jīng)過(guò)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)、家族史及預(yù)后。復(fù)發(fā)因素包括膽道系統(tǒng)疾病、代謝性因素（高血脂、高血鈣）、飲酒史、暴飲暴食、糖尿病史、服藥史、感染等。臨床經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄復(fù)發(fā)過(guò)程中的就診情況；記錄血清總膽固醇和甘油三酯水平；胰腺CT和（或）MRI檢查結(jié)果，逆行胰膽管造影檢查等相關(guān)檢查，以明確復(fù)發(fā)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用簡(jiǎn)單統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算分析RAP的可能誘發(fā)因素所占比率及排序，為避免實(shí)驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)誤差，采用不同隨訪人員二次核對(duì)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)5年對(duì)398例急性胰腺炎患者的調(diào)查隨訪，5年中復(fù)發(fā)患者67例，復(fù)發(fā)率16.83%，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)前三位的分別是代謝性因素、膽道疾病、酒精和飲食因素（如附表）。

3 討論

附表 AP隨訪情況表（復(fù)發(fā)）

隨著生活條件的日益提高。胰腺炎的復(fù)發(fā)率也隨之升高，成為了一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，且其屬于急危重癥，治療困難，花費(fèi)較高，死亡率高，特別是重癥急性胰腺炎。因此，通過(guò)調(diào)查研究并分析急性胰腺炎的復(fù)發(fā)或誘發(fā)因素?？偨Y(jié)復(fù)發(fā)患者在臨床中的高致病因素，從而指導(dǎo)臨床工作。

和之前調(diào)查研究不同的是，本研究膽道疾病因素并未占據(jù)第一位。我國(guó)是膽囊結(jié)石的高發(fā)地區(qū)之一，膽源性是急性胰腺炎常見(jiàn)的初發(fā)因素。隨著近年來(lái)人們對(duì)健康意識(shí)的提高和重視以及醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，CT、MRI、ERCP等普遍應(yīng)用以后，很大一部分膽道疾病可以早期診斷。尤其是ERCP廣泛應(yīng)用，對(duì)膽道微小結(jié)石、Oddi括約肌異常能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，且ERCP具有診斷和治療一體的功能，使得膽源性疾病能得到及時(shí)的治療。所以很多膽源性胰腺炎，在現(xiàn)代化的醫(yī)療水平下，能夠做到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)的治療，減少了復(fù)發(fā)的可能[3]。也是膽道疾病因素下降的主要原因。

酒精和飲食因素仍是防治的重點(diǎn)。主要原因是患者的自控能力差，相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)淡薄。近年來(lái)，生活的富裕使人們的生活方式發(fā)生了變化，特別是飲食方式[4]，暴飲暴食、過(guò)量飲酒及攝入過(guò)多高脂肪類(lèi)食物，加之一些地區(qū)受地理位置、環(huán)境及飲食文化的影響，喜歡油膩、辛辣刺激的食物，這些習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致胰液和膽汁大量的分泌與排泄，造成胰管和膽管壓力的迅速增高，乙醇還會(huì)造成Oddis括約肌收縮痙攣和十二指腸乳頭的炎癥反應(yīng)，這些因素會(huì)加重膽汁胰液排出不暢與反流，引起急性胰腺炎及復(fù)發(fā)性急性胰腺炎。同時(shí)藥物性因素、感染等因素也不容忽視。

4 宣教

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎預(yù)防和治療的目的和方法在于避免誘因和去除病因。AP反復(fù)發(fā)作的原因與疾病本身及患者自身方面都存在一定的關(guān)系。宣教的目的在于對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎有一種認(rèn)識(shí)，同時(shí)指導(dǎo)患者及時(shí)治療原發(fā)病，提高自身的自控能力和遵醫(yī)行為，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而有效地減少疾病復(fù)發(fā)。

研究顯示代謝性因素（高血脂、高血鈣等）是RAP的重要病因，對(duì)于首次發(fā)生AP的患者，無(wú)論有無(wú)明確的相關(guān)病因，均應(yīng)常規(guī)檢查其血酯、血鈣水平。確診為代謝性因素的胰腺炎的患者，應(yīng)每隔一段時(shí)間監(jiān)測(cè)血脂水平，告知患者，對(duì)于血脂升高，應(yīng)首先通過(guò)加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)和控制飲食等方法糾正，必要時(shí)口服阿托伐他汀等藥物降低血脂水平，可有效預(yù)防和降低RAP的發(fā)生率。

導(dǎo)致急性胰腺炎的復(fù)發(fā)的因素還有飲酒、暴飲暴食及攝入過(guò)多油膩食物等因素。因此，在臨床及護(hù)理工作中，需加強(qiáng)對(duì)住院及出院病人的健康宣教，制定戒酒和改變辛辣刺激、高脂肪的飲食習(xí)慣，必要時(shí)可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)。將疾病本身的危害及這些因素和疾病關(guān)系詳細(xì)講解給他們聽(tīng)，以引起重視，作好飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)自我管理和自我控制能力，避免暴飲暴食及高脂飲食、飲酒等，飲食應(yīng)以清淡易消化食物為主，防止因飲食不當(dāng)誘發(fā)急性胰腺炎。膽道疾病與急性胰腺炎復(fù)發(fā)密切相關(guān)，對(duì)于急性胰腺炎病人，要盡量尋找并解決其發(fā)病的根本原因，這是預(yù)防復(fù)發(fā)及改善預(yù)后最有效的方法。一些藥物也會(huì)誘發(fā)胰腺炎，避免使用不當(dāng)導(dǎo)致AP的復(fù)發(fā)。同時(shí)囑家人、朋友多與患者溝通，關(guān)心患者，囑患者保持心情愉快及正確對(duì)待病情的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)。生活規(guī)律，保證充足的睡眠，適當(dāng)參與體力活動(dòng)，出院4～6周避免舉重物和過(guò)度疲勞。一旦發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，應(yīng)立即禁食水來(lái)院治療?？赏ㄟ^(guò)長(zhǎng)期的電話隨訪指導(dǎo)患者，減少AP的復(fù)發(fā)。

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分RAP患者，缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)自身的健康不重視，對(duì)急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作及并發(fā)癥所帶來(lái)的危害不了解，因此住院期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的健康教育和生活指導(dǎo)。出院宣教、定期隨訪能幫助醫(yī)護(hù)人員了解病人、建立和諧的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)患者的信任度及配合度。要充分調(diào)動(dòng)家屬及其患者的積極性，做到患者自控、家屬監(jiān)督，短時(shí)間內(nèi)制定的飲食、健身目標(biāo)不宜過(guò)多過(guò)高，這樣容易使患者及家屬喪失積極性和信心，同時(shí)應(yīng)注意患者的年齡、性別、教育程度、社會(huì)角色和閱歷、性格等實(shí)際情況，觀察病人的具體反應(yīng)。針對(duì)不同的患者采取不同的宣教方案，才能達(dá)到宣教的效果。比如對(duì)于體重指數(shù)較高的患者，應(yīng)當(dāng)制定合理的科學(xué)減肥計(jì)劃，告知肥胖的危害，指導(dǎo)其健康飲食，定期鍛煉身體；吸煙的患者制定戒煙計(jì)劃[5]。

提高患者對(duì)定期檢查、按時(shí)服藥、科學(xué)飲食益處的認(rèn)識(shí)，告知患者及家屬聽(tīng)取專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)能得到一個(gè)科學(xué)合理的方案，有助于降低血脂，改善胰腺組織及周?chē)难貉h(huán)，降低胰腺及周?chē)?xì)血管通透性，減少胰腺炎的復(fù)發(fā)，還意味著患者在健康飲食、正確鍛煉、規(guī)律生活等習(xí)慣的影響下，機(jī)體氧耗增加，有助于脂肪的降解，降低高脂肪、高膽固醇等代謝性因素帶來(lái)的疾病危害。

綜上所述，通過(guò)對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行科學(xué)宣教及護(hù)理干預(yù)，可糾正其不良生活習(xí)慣，使其對(duì)疾病的預(yù)防予以高度重視，必要時(shí)建立個(gè)人檔案，按照原發(fā)病進(jìn)行分組，同時(shí)標(biāo)注下次隨訪的時(shí)間和重點(diǎn)，充分提高復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者的生存質(zhì)量。