江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院（223800）袁菱 沈巍 金迎偉 李爽

江蘇省人民醫(yī)院（210000）車道標(biāo)

品管圈（Quality control circle，QCC）主要是由同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)類似的基層人員自發(fā)進行品質(zhì)管理活動而組成的小組，其通過靈活運用各種品管手法，以全員參與的方式不斷維護及改善工作現(xiàn)場[1]。基本藥物制度是為維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而確立的一項重大國策，2009年新醫(yī)改方案對基本藥物的含義作了進一步明確和界定[2]，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》，江蘇省衛(wèi)生計生委要求所有三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物銷售額占藥品總銷售額的比例達到20%～30%。我院是2015年在宿遷市成立的唯一一所公立醫(yī)院，基本藥物使用率低，醫(yī)院開始對基本藥物使用重視，為此，我院藥學(xué)部嘗試運用QCC管理模式來提高基本藥物使用率，提升內(nèi)部質(zhì)量管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從信息系統(tǒng)導(dǎo)出每月基本藥物銷售額及全院藥品總銷售額，計算基本藥物使用率（基本藥物使用率=基本藥物銷售額/全院藥品總銷售額×100%），并于2018年1月為組圈，2018年2～7月為活動時間。

1.2 方法 通過開展品管圈活動，按照召開圈會、選定主題、擬定活動計劃、現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、對策實施方案與評價、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化等步驟，對開展品管圈活動前后基本藥物應(yīng)用情況進行分析，評估活動效果。

1.2.1 組圈：我圈于2018年1月組圈，共有圈員10名，分別來自臨床藥學(xué)、藥庫、醫(yī)務(wù)處。取圈名“藥塵圈”，意為表達促進合理用藥，保障人們健康。

1.2.2 主題選定：經(jīng)過討論，首先列出了6個現(xiàn)場問題點，然后以評價法進行主題評價，最后得出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動主題——提高基本藥物使用率。促進基本藥物使用，對患者而言，可以保障患者安全用藥、降低醫(yī)藥費用；對醫(yī)師而言，有效促進了臨床合理用藥，提高了臨床治療服務(wù)水平；對醫(yī)院而言，促進基本藥物使用率達標(biāo)，規(guī)范臨床用藥，亦能提升患者對醫(yī)院的滿意度。

1.2.3 擬定活動計劃：采用甘特圖，以6個月（2018年2月～2018年7月）為時限，擬定此次圈活動每個步驟的時間，其中2～3月完成主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析及對策擬定階段，4～6月完成對策實施與效果確認(rèn)，7月完成標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進。

附圖 2017年1～12月衛(wèi)計委統(tǒng)計的基本藥物使用率

附表 2017年與2018年1～7月基本藥物使用率分析對比

1.2.4 現(xiàn)況調(diào)查：對2017年1～12月宿遷市原衛(wèi)計委統(tǒng)計的我院基本藥物使用率數(shù)據(jù)進行整理，附圖可見2017年基本藥物使用率不達標(biāo)，并設(shè)計調(diào)查問卷，對臨床100名醫(yī)生基本藥物使用少原因查檢并繪制柏拉圖，通過“80/20法則”確定此次活動改善重點為基本藥物知識缺乏培訓(xùn)及基本藥物使用缺乏監(jiān)管。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定：明確重點內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+[（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力]；圈能力由全體圈員共同制定。改善前2018年1月現(xiàn)狀值為12.05，通過計算在2018年7月要達到全院基本藥物使用率為16.64%以上。

1.2.6 要因分析：通過收集既往分析得出相關(guān)數(shù)據(jù)，檢索相關(guān)文獻，采用頭腦風(fēng)暴法進行特性要因分析，最終選定的要因為10條，對要因再次查檢得到5條真因，分別為醫(yī)生缺乏監(jiān)督措施、臨床宣講基藥不足及缺乏培訓(xùn)、基本藥物點評制度不完善、信息系統(tǒng)不提醒和基本藥物配備比例不足。

1.2.7 對策實施與評價：①醫(yī)院成立質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）管理小組。醫(yī)院成立了由院長任組長、相關(guān)職能部門及藥學(xué)部相關(guān)人員組成的CQI管理小組，并進行責(zé)任分工。由藥學(xué)部牽頭，從實際出發(fā)，對基本藥物使用情況進行跟蹤、進行基本藥物專項處方（醫(yī)囑）點評、對國家基本藥物同類藥中非基本藥物的使用及輔助用藥的處方點評等方面進行評價。結(jié)合現(xiàn)有基本藥物品種及?？品植记闆r與臨床科室合理用藥情況，藥學(xué)部與質(zhì)控部門、醫(yī)務(wù)部門共同討論，制定出《臨床科室基本藥物使用率目標(biāo)值》，作為各臨床科室質(zhì)量管理控制目標(biāo)之一，由職能部門進行考核。②針對基本藥物使用少主要問題進行培訓(xùn)和考核，以提高醫(yī)務(wù)人員對基本藥物的認(rèn)識。藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)處對醫(yī)務(wù)人員基本藥物的相關(guān)知識及優(yōu)先使用基本藥物規(guī)范開展培訓(xùn)，結(jié)合具體案例講解優(yōu)先使用基本藥物，讓全院臨床醫(yī)師知曉基本藥物目錄及基本藥物使用率的統(tǒng)計方法，在保證臨床治療效果的前提下，更好地控制基本藥物的使用率。同時，制訂國家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定，制定手冊下發(fā)，使醫(yī)師加深認(rèn)識理解，臨床用藥嚴(yán)格按照規(guī)定遵循基本藥物優(yōu)先使用的原則。③由藥學(xué)部牽頭，進行基本藥物專項處方（醫(yī)囑）點評、對國家基本藥物同類藥中非基本藥物的使用及輔助用藥的處方點評，基本藥物使用情況處方點評結(jié)果書面反饋給相關(guān)臨床科室，提出其存在的問題，重點干預(yù)，并持續(xù)跟蹤。以神經(jīng)外科病區(qū)為例，統(tǒng)計該科室2018年1～3月份用藥金額排名前10位的藥物品種，并于4月份對未優(yōu)先選擇基本藥物、或同類藥品有基本藥物未優(yōu)先使用的進行點評并干預(yù)，點評回饋臨床并開展科室宣講，于5～7月份跟蹤改進情況，上報質(zhì)量持續(xù)改進會。④藥學(xué)部整理基本藥物目錄按科室整理發(fā)放臨床，并及時更新目錄，聯(lián)合信息科，將基本藥物提醒嵌入醫(yī)囑信息中。⑤醫(yī)院征詢臨床科室基本藥物需求，臨床藥學(xué)室整理相關(guān)目錄，報送藥事會。于2018年4月23號召開藥事會增補目錄，并修訂醫(yī)院藥品遴選制度、臨床藥學(xué)室整理增補目錄，正常采購使用。

2 結(jié)果

2.1 整理神經(jīng)內(nèi)科1～3月份用藥金額排名前10位的藥物品種，分別為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、依達拉奉注射液、注射用奧拉西坦、疏血通注射液、長春西汀注射液、阿加曲班注射液、乙酰谷酰胺注射液、注射用泮托拉唑鈉、銀杏達莫注射液和注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，分別抽取20份病例進行點評，點評后整理并給出相應(yīng)的建議：（1）用藥金額排名前10位的藥品中單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、依達拉奉注射液均為輔助藥物，為腦血管、中樞神經(jīng)用藥，價格貴，其療效需進一步考查，需結(jié)合患者自身狀況，建議根據(jù)患者病情決定是否需要使用，不宜超療程及適應(yīng)癥用藥。（2）奧拉西坦是腦血管病用藥及促智藥，建議根據(jù)患者病情確定是否需要使用，不建議普遍使用，需要使用時可選用國家基本藥物吡拉西坦等。（3）疏血通為活血化瘀中藥注射液，為輔助藥物，建議可選用國家基本藥物血塞通、血栓通等活血化瘀藥物。（4）在使用抑酸治療時主要使用了泮托拉唑，建議可使用基本藥物注射用奧美拉唑。（5）排名前十的藥品中有部分藥品使用果糖注射液、轉(zhuǎn)化糖注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等非基本藥物作為溶媒，這些藥物稀釋劑與基本藥物稀釋劑葡萄糖、氯化鈉相比：①價格昂貴，約為后者的10倍，本著合理用藥經(jīng)濟原則，除必須使用果糖患者，其他患者建議首選葡萄糖、氯化鈉等基本藥物為溶媒；②大多中藥注射液的配伍相容性不明確，不宜使用果糖注射液、轉(zhuǎn)化糖注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等，建議使用說明書推薦的葡萄糖或氯化鈉作為溶媒[3]。通過神經(jīng)內(nèi)科點評干預(yù)前后基本藥物使用率對比，基本藥物使用率持續(xù)增加，7月份基本藥物使用率達到18.88%，與干預(yù)前3月份的15.68%對比，有顯著提高。

2.2 品管圈活動實施效果 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，將方案實施前的2017年1～7月基本藥物使用率和方案實施后的2018年1～7月基本藥物使用率數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，見附表。與2017年同期相比，2018年我院基本藥物使用率明顯提高，雖未達到了江蘇省衛(wèi)生計生委要求所有三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用率要求，但在持續(xù)增長。

通過品管圈開展前后的基本藥物使用計算得到目標(biāo)達標(biāo)率為：目標(biāo)達標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)值）×100%=（17.49%-12.05%）/（16.64%-12.05%）×100%= 118.52%。目標(biāo)達成率＞100%，改善明顯。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化 為了使活動對策效果能得以長期維持，制定標(biāo)準(zhǔn)化是品管圈改善歷程的重要步驟[4]。提高基本藥物使用率的管理能否出成效、達到國家要求，關(guān)鍵在于持續(xù)的落實，為繼續(xù)保持改善后的成效，將改善的方法進行標(biāo)準(zhǔn)化，修訂了院規(guī)章制度，如國家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定、基本藥物配備使用管理規(guī)定，另外規(guī)范了基本藥物相關(guān)培訓(xùn)及科室宣講。通過組織培訓(xùn)、追蹤考核、監(jiān)測評估，使質(zhì)量得以持續(xù)改進，更好的執(zhí)行國家基本藥物政策。

2.4 附加效益 基本藥物品種全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄的范圍，通過品管圈開展前后對比，預(yù)計住院患者每月人均出院總藥費下降約625元，顯著節(jié)約患者費用。另外由于基本藥物效優(yōu)價廉，本活動開展前后藥占比對比，2018年7月醫(yī)院藥占比較2018年1月下降約3%，提高基本藥物使用同時可降低藥占比，節(jié)約醫(yī)療資源。

3 討論

我院為建院不久的新醫(yī)院，需要新方法、新手段提高藥事管理水平，并不斷的改進，2017年基本藥物使用率不達標(biāo)，需要進一步分析，提出方案改進。通過開展品管圈活動，通過PDCA循環(huán)邊計劃、邊實施、邊檢查、邊處理，對基本藥物的使用存在的問題進行持續(xù)改進，通過此次活動，我院的基本藥物使用管理更加成熟。

此次活動糾正了臨床不優(yōu)先基本藥物的習(xí)慣，原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》要求對國家基本藥物使用情況進行的處方點評，臨床醫(yī)生無正當(dāng)理由不首選基本藥物的為用藥不適宜處方，活動前我院醫(yī)生對基本藥物制度及點評制度知曉率低，存在經(jīng)驗性用藥、開大處方和非必需的昂貴藥現(xiàn)象。針對醫(yī)務(wù)人員對基本藥物使用重要性的認(rèn)識不足，藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)處推行基本藥物優(yōu)先合理使用原則，通過對臨床科室進行培訓(xùn)、點評、反饋、督導(dǎo)、落實等對策持續(xù)改進，糾正了臨床不優(yōu)先基本藥物的習(xí)慣。

國家基本藥物制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中起著重要的作用，文獻報道實施基本藥物制度有利于降低醫(yī)?；颊哔M用、提高醫(yī)患滿意度和促進合理用藥等[5]。此次品管圈的開展，臨床藥師配合醫(yī)務(wù)處在落實基本藥物制度實施中，通過不斷尋求有效的對策幫助醫(yī)生提高優(yōu)先合理使用基本藥物的意識，推動了基本藥物在臨床的應(yīng)用，切實降低患者住院醫(yī)療花費，并且降低了醫(yī)院藥占比，但受基本藥物品種的局限性，切實落實國家基本藥物制度，控制患者藥品費用，一定程度上緩解了民眾“看病貴”的狀況，醫(yī)院單方面的努力是不足的，必須政府、醫(yī)保、醫(yī)院多方協(xié)作，不斷探索醫(yī)療改革模式，才能實現(xiàn)基本藥物制度合理控制醫(yī)療花費的最終目的，確保在需要之時人人都能獲得質(zhì)量良好、藥效明確且價格合理的藥物。