河南省平頂山市第二人民醫(yī)院（467000）賈月華

研究表明，機(jī)械通氣在提高急性重癥左心衰竭患者的生存率上有很大的作用。機(jī)械通氣分有創(chuàng)機(jī)械通氣與無創(chuàng)機(jī)械通氣，在臨床應(yīng)用實(shí)踐里，對急性重癥左心衰竭患者實(shí)施早期氣管插管行機(jī)械通氣措施可以緩解其患者臨床癥狀，減少機(jī)械通氣時間與住院時間，減少其病死率[1]。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 將我院從2017年3月～2017年9月間半年間收治的60例急診重癥左心衰竭患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組。對照組為30例患者，男性患者15例，女性患者15例，年齡35～68歲，平均年齡(59.43±1.45)歲，體重53～73kg，平均體重(60.25±1.38)kg；實(shí)驗(yàn)組為30例患者，男性患者16例，女性患者14例，年齡31～65歲，平均年齡(53.45±1.26)歲，體重51～78kg，平均體重(61.26±1.35)kg。兩組患者在性別、年齡、體重等基礎(chǔ)資料上無差異性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 60例患者都經(jīng)過常規(guī)利尿藥和擴(kuò)血管藥物治療，癥狀都未緩解，且動脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)明顯酸堿失衡，達(dá)到呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 對照組30例患者實(shí)施常規(guī)機(jī)械通氣措施，則是先進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣，觀察0.5h～1h以上視情況改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，無創(chuàng)機(jī)械通氣：使用呼吸機(jī)的CPAP模式，呼吸頻率為每分鐘16～18次，期間吸氣壓力為10～20cmH2O，并使用固定面罩。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組30例患者實(shí)施早期機(jī)械通氣措施，則是立即進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣，氣管插管行機(jī)械通氣：①人工氣道：采取經(jīng)口氣管插管，且在此之前要給予患者地西泮或者咪達(dá)唑侖，并連接呼吸機(jī)。②通氣模式選擇：最初的通氣模式為容量輔助控制通氣模式，并加以輔助鎮(zhèn)靜，觀察氧合改善后，再將通氣模式的輔助控制模式改為同步間歇指令通氣模式，以壓力支持通氣模式脫機(jī)。③通氣條件設(shè)置：吸氣壓力的目標(biāo)潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率為每分鐘12～20次，在PEEP值可以滿足目標(biāo)SpO2前提下以及經(jīng)皮氧飽和度＞95%時設(shè)置氧濃度，當(dāng)FiO2＜40%時，PEEP值要控制在＜0.48kPa；當(dāng)FiO2范圍在40%～60%時，PEEP值控制在0.48～099kPa；當(dāng)FiO2＞60%時，PEEP值控制在＞0.99kPa。以上數(shù)據(jù)均需要結(jié)合其患者動脈血?dú)夥治?、血壓以及脈搏等進(jìn)行調(diào)整。③脫機(jī)及拔管時：神志恢復(fù)或出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)；壓力支持通氣模式下壓力支持為0.60～0.79kPa，當(dāng)患者PEEP值＜0.48kPa，F(xiàn)iO2＜40%時，且血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常時。可以撤去呼吸機(jī)并觀察大約三個小時左右，如若血?dú)庵笜?biāo)無變化且病情穩(wěn)定，可以進(jìn)行拔管。拔管前對患者進(jìn)行靜脈注射地塞米松5～10mg，防止出現(xiàn)喉頭水腫導(dǎo)致窒息。④鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：首先可選擇嗎啡，分次靜脈注射，或連續(xù)靜脈泵入，也可聯(lián)合咪達(dá)唑侖及丙泊酚等藥物。鎮(zhèn)靜程度以sedation-agitation scale評分(SAS)3～4分為準(zhǔn)[2][3]。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn) 患者入院即刻及7天后的BNP值，測定BNP(血腦鈉尿肽)：測定患者入院時及入院10天后的BNP(血BNP是心功能不全的診斷、療效和預(yù)后的重要標(biāo)志），首先靜脈取血2mL，以EDTA試管存放，并以心力衰竭診斷儀對BNP水平進(jìn)行測定。癥狀緩解的時間（從入科到臨床癥狀緩解的時間），癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸困難等癥狀緩解，心率、血壓、呼吸等生命指征恢復(fù)正常；②兩肺濕性啰音減少至1/2肺野以下；③動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。觀察機(jī)械（含無創(chuàng)）通氣時間、住院時間及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，用X2值和t值對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05時表示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者臨床情況 實(shí)驗(yàn)組與對照組入院時的BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組入院7天BNP水平、癥狀緩解時間、住院時間、機(jī)械通氣時間以及病死率均低于對照組，本次數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見附表。

附表 兩組患者臨床情況比較

2.2 對比兩組患者的滿意度 實(shí)驗(yàn)組患者對早期機(jī)械通氣模式的滿意度（97.7%）高于對照組患者對常規(guī)機(jī)械通氣模式的滿意度（73.3%），本次數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

以往臨床認(rèn)為機(jī)械通氣會加重心臟符合及耗氧，特別是急性心肌梗死時加重冠狀動脈缺血，擴(kuò)大梗死面積。以至于機(jī)械通氣在急性左心衰竭的應(yīng)用上受到了一定的限制，但是隨著社會的發(fā)展以及醫(yī)療的進(jìn)步，我們對左心衰竭病理生理的深入了解以及對機(jī)械通氣血流動力學(xué)的研究，我們證實(shí)了機(jī)械通氣在急性左心衰竭治療中的醫(yī)療價(jià)值，但是在怎么去選擇不同的機(jī)械通氣方式還未取得一致意見[4]。目前認(rèn)為常規(guī)治療不能改善者，尤其是有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用特征：比如出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。近年來，國內(nèi)外已經(jīng)出現(xiàn)支持早期有創(chuàng)機(jī)械通氣有助于提高左心衰竭的治愈成功率以及降低病死率等報(bào)道[5]。

有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用急性重癥左心衰竭得益的主要原因是基于機(jī)械通氣基本作用：①可以降低心臟的前、后負(fù)荷，改善心排血量，對(左室收縮壓-胸腔內(nèi)壓＝左室跨壁壓)左心室的后負(fù)荷與左心室跨壁壓有重要影響。對于急性重癥左心衰竭的患者，心排血量對后負(fù)荷的降低非常敏感，對前負(fù)荷變化不敏感，而EPAP(呼氣末氣管道正壓)通過降低前負(fù)荷而降低心排血量，使用EPAP將會增加胸腔內(nèi)壓，降低左心室跨壁壓，增加心排血量。②應(yīng)用機(jī)械通氣可以減少能量消耗，呼吸肌得到休息，減少呼吸肌做功，利于減輕心臟負(fù)荷。③應(yīng)用機(jī)械通氣有利于重要臟器組織吸收氧氣并糾正血流動力學(xué)障礙[6]。

本院將此方法應(yīng)用到急性重癥左心衰竭的治療中，將我院2017年3月～2017年9月收治的60例患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施早期機(jī)械通氣模式，對照組實(shí)施常規(guī)機(jī)械通氣模式。本院研究表明，早期機(jī)械通氣組患者與常規(guī)機(jī)械通氣組患者在入院時的基本資料、入院即刻血BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，當(dāng)接受不同治療模式后，接受早期氣管插管行機(jī)械通氣模式的患者，入院7天BNP水平、癥狀緩解時間與機(jī)械通氣時間、住院時間以及病死率均低于常規(guī)機(jī)械通氣模式的患者組，表明早期機(jī)械通氣能有效降低BNP水平，縮短緩解時間及機(jī)械通氣時間，更能很好的改善臨床癥狀、心功能及預(yù)后。

急性左心衰竭經(jīng)常危及生命，所以要盡快采取緊急措施施救和治療。本次研究表明，對急性重癥患者采取早期氣管插管行機(jī)械通氣措施，可以減少病死率、住院時間、機(jī)械通氣時間，降低住院期間病死率，可以取得良好的臨床效果，值得廣泛推廣。