麥劍培 元少鵬 楊露寧

作為神經(jīng)外科常見危重癥， 顱腦損傷多因車禍、高處墜落、暴力引起， 腦血流減緩， 腦組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙， 常伴有不同程度神經(jīng)功能障礙與肢體殘疾， 嚴(yán)重的甚至?xí)劳觯?］。當(dāng)前對于顱腦損傷診斷主要依據(jù)凝血功能， 但是因其僅能將初始階段凝血功能反映出來， 難以獲得患者更全面真實的機體情況， 只能對低凝狀態(tài)識別及評估。由此， 為及時掌握患者病情的動態(tài)變化， 增強救治成功率， 血栓彈力圖(thtomboelastography， TEG)由此得到了臨床廣泛運用。可以對全血凝過程圖像動態(tài)描述， 更為準(zhǔn)確、快速的對凝血功能監(jiān)測， 對疾病評估及治療提供準(zhǔn)確參考， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的45 例顱腦損傷患者作為研究對象， 排除合并心肝腎功能不全、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神或意識障礙患者， 將患者依據(jù)圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測方法不同分為實驗組(23 例)和對照組(22 例)。實驗組中， 男14 例， 女9 例；年齡39～66 歲， 平均年齡(52.5±4.5)歲；病程2 h～6 d， 平均病程(3.52±1.20)d；輕度損傷12 例， 中度損傷10 例， 重度損傷1 例。對照組中，男12 例， 女10 例；年齡36～65 歲， 平均年齡(50.5±4.9)歲；病程3 h～4 d， 平均病程(2.42±1.10)d；輕度損傷10 例， 中度損傷11 例， 重度損傷1 例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者術(shù)中平均動脈壓維持在80～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， 并維持6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的中心靜脈壓， 輸注懸浮紅細(xì)胞， 依據(jù)血氣分析結(jié)果， 維持25%～35%的紅細(xì)胞壓積。

實驗組患者采用TEGS000 型TEG 分析儀(Haemoscope公司， 美國)與高嶺土促進(jìn)劑(REF 6300 Kaolin)測定相關(guān)指標(biāo)， 即R 值正常范圍5～10 min［1］， K 值正常范圍1～3 min， α值正常范圍53～72°。纖維蛋白原水平及部分血小板功能通過K 值與α 值反映出來， 反映最大幅度就是血凝塊最大強度， 與血小板質(zhì)量存在相關(guān)性， 正常值為50～70 mm。依據(jù)上述TEG 結(jié)果補充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等， 以維持檢查結(jié)果處于正常水平。

對照組依據(jù)臨床經(jīng)驗補充懸浮紅細(xì)胞600 ml、新鮮冰凍血漿500 ml、血小板1 人份。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量、懸浮紅細(xì)胞輸注量、冰凍血漿輸注量、冷沉淀輸注量)及術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后6 h 引流量、術(shù)后24 h 引流量、二次開顱和30 d 死亡情況)。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示， 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；實驗組患者的術(shù)中出血量、輸液量、尿量、懸浮紅細(xì)胞輸注量、冰凍血漿輸注量、冷沉淀輸注量均少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 實驗組患者的術(shù)后6 h 引流量、術(shù)后24 h 引流量分別為(126.35±25.50)、(220.40±35.60)ml，均少于對照組的(158.28±31.40)、(362.44±72.40)ml， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組患者的二次開顱率0、30 d死亡率4.3%(1/23)均低于對照組的18.2(4/22)、27.3%(6/22)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(h) 術(shù)中出血量(ml) 輸液量(ml) 尿量(ml) 懸浮紅細(xì)胞輸注量(ml)冰凍血漿輸注量(ml) 冷沉淀輸注量(ml)實驗組 23 4.1±0.2 401±52a 1952±132a 725±210a 452±152a 415±112a 198±65a對照組 22 4.2±1.5 754±72 2401±263 963±254 730±102 682±130 256±78 t 0.317 18.918 7.287 3.432 7.170 7.392 5.024 P 0.753 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 引流量(ml) 術(shù)后24 h 引流量(ml) 二次開顱 30 d 死亡實驗組 23 126.35±25.50a 220.40±35.60a 0a 1(4.3)a對照組 22 158.28±31.40 362.44±72.40 4(18.2) 6(27.3)t/χ2 3.752 8.409 4.590 4.499 P 0.001 0.000 0.032 0.034

3 討論

顱腦損傷患者通常病情變化快、術(shù)中出血量大、死亡率較高［2］。并且圍術(shù)期容易發(fā)生凝血功能障礙， 增加二次開顱幾率， 嚴(yán)重影響預(yù)后［3-7］。TEG 可以對凝血與纖維蛋白溶解全過程密切、完整、動態(tài)化監(jiān)測， 及時辨別出異常出血情況。TEG低凝狀態(tài)， 即R值延長、α角變小， 降低了最大反應(yīng)幅度，比起常規(guī)監(jiān)測， 可以對患者近期死亡率進(jìn)行有效預(yù)測， 且對患者手術(shù)輸血預(yù)測值幾乎達(dá)到100%， 是血小板計數(shù)的3 倍以上， 是臨床診斷出血中較為準(zhǔn)確、敏感的指標(biāo)。并且TEG 可以在床邊及不同溫度下監(jiān)測， 快速得到結(jié)果， 可幫助醫(yī)師及時處理凝血功能異常， 有效控制凝血功能異常進(jìn)一步演化，降低二次開顱率與死亡率［8-10］。

此次研究依據(jù)TEG 監(jiān)測結(jié)果給予濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板及冷沉淀等， 如果R 值＞8 min 給予新鮮冰凍血漿， 最大振幅＜54 mm 則進(jìn)行血小板輸注， 通過這種方式更為針對性的處理圍術(shù)期凝血功能異常， 為凝血功能的調(diào)控提供有效參考。研究結(jié)果顯示， 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；實驗組患者的術(shù)中出血量、輸液量、尿量、懸浮紅細(xì)胞輸注量、冰凍血漿輸注量、冷沉淀輸注量均少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組患者的術(shù)后6 h 引流量、術(shù)后24 h 引流量分別為(126.35±25.50)、(220.40±35.60)ml， 均少于對照組的(158.28±31.40)、(362.44±72.40)ml， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組患者的二次開顱率0、30 d 死亡率4.3%(1/23)均低于對照組的18.2(4/22)、27.3%(6/22)， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。顯示了用TEG 監(jiān)測凝血功能， 可對血液制品輸注提供科學(xué)指導(dǎo)， 保證輸注規(guī)范及安全， 在一定程度上增強治療效果及穩(wěn)定性， 繼而降低了二次開顱幾率。

綜上所述， 顱腦損傷患者采用TEG 監(jiān)測凝血功能， 可有效指導(dǎo)血液制品輸注， 調(diào)節(jié)凝血功能， 值得采用。