□ 鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院民航學(xué)院 孟 斌/文

隨著航空技術(shù)的不斷發(fā)展和自動化水平的不斷提高，飛行中人的因素已成為限制安全水平提高的關(guān)鍵因素。統(tǒng)計資料表明，75%左右民航事故和事故征候均與飛行中人的因素有關(guān)。由于飛行職業(yè)的特殊性和工作環(huán)境的獨特性，雖然人的因素難以杜絕，但通過科學(xué)有效的管理以及持續(xù)改進(jìn)提高，最大限度預(yù)防和降低人的因素的嚴(yán)重后果是完全有可能的。為了有效提高民航運行安全水平，減少人為差錯，本文通過從組織、團隊、駕駛艙人因?qū)W設(shè)計、飛行機組、信息化系統(tǒng)建設(shè)等多個方面，全面深入研究了飛行機組人的因素對飛行安全影響并提出對策，為進(jìn)一步提升民航安全水平提供有效支持。

組織中人的因素防控體系

對于復(fù)雜的民航運行系統(tǒng)而言，組織中的缺陷是最大的安全威脅。眾多民航管理者已經(jīng)逐步認(rèn)識到組織因素在民航運行安全中的影響，但作為隱藏在背后的“潛在失誤”，在實際運行過程中，容易經(jīng)常被忽視，使得安全威脅得以存在和發(fā)展。因此，要從根源上減少飛行中人的因素的發(fā)生，必須針對組織中的多層次因素之間的交互耦合作用進(jìn)行深入探討。本文將組織管理中管理體系、安全體系、選拔培訓(xùn)體系、文化體系等四個方面構(gòu)成一個協(xié)同體系，希望為組織編制一個可靠的安全網(wǎng)，如圖1。

圖1：組織管理層面人的因素預(yù)防措施

（一）從組織的管理體系來講，要全面完善組織結(jié)構(gòu)，包括行政管理系統(tǒng)、信息溝通、組織授權(quán)等方面，重點建設(shè)民航安全管理職能部門，將生產(chǎn)組織的各構(gòu)成系統(tǒng)建設(shè)良好，確保其功能正常、機構(gòu)健全，保證產(chǎn)生良好的生產(chǎn)效能；組織的一項主要職能是監(jiān)督安全。

事實上，飛行事故中很大一部分因素是由于組織監(jiān)督不力誘發(fā)的，為很多違規(guī)現(xiàn)象提供了溫床。譬如，不能明晰企業(yè)安全績效管理的指標(biāo)和目標(biāo)，片面看中安全的結(jié)果性，忽視安全的狀態(tài)性，管理措施和效果缺少必要的監(jiān)督和反饋，不能切實將安全關(guān)口前移和形成閉環(huán)模式等；目前，高級飛行人才成長周期長、資源緊缺，雖然飛行員薪資待遇相對其他職業(yè)偏高，但也承擔(dān)著巨大的職業(yè)壓力、家庭壓力等，特別是國有航空待遇與民營航空還存在一定差距、中外籍飛行員同工不同酬等，導(dǎo)致部分飛行員工作積極性不高，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，一定程度上威脅著飛行安全。所以要完善和健全人力資源管理方案，建立公平、公正的薪酬以及晉升體系，對飛行員發(fā)揮更好的激勵效果，提高其工作滿意度。

（二）防范人的因素，加強飛行安全風(fēng)險管理。

隨著運行規(guī)模的不斷擴大，運行風(fēng)險將呈幾何級增長，對我國民航抗風(fēng)險的能力提出了嚴(yán)苛的要求。根據(jù)中國民用航空局《航空承運人運行控制風(fēng)險管控系統(tǒng)實施指南》（AC-FS-121-2015-125）的具體要求，各航空公司需確保于2017年10月31日前完成各自風(fēng)控系統(tǒng)的建設(shè)與實施。運行風(fēng)險管控建設(shè)需要長期、持續(xù)不斷的針對“人—機—環(huán)—組織”進(jìn)行動態(tài)風(fēng)險識別和評估，在閉環(huán)反饋控制和預(yù)測分析的基礎(chǔ)上完善和改進(jìn)，才能有效提高安全管理效能；另外，航空公司應(yīng)結(jié)合各種資源信息，建立快速有效的決策支持系統(tǒng)，對民機駕駛艙系統(tǒng)實現(xiàn)動態(tài)、實時應(yīng)急管理，及時消除飛行安全威脅和干擾；在風(fēng)險管理和應(yīng)急管理的基礎(chǔ)上，制定安全計劃和目標(biāo)并嚴(yán)格監(jiān)督實施，將風(fēng)險控制在可接受的范圍內(nèi)。

（三）要完善飛行人員選拔培訓(xùn)體系。飛行任務(wù)工作負(fù)荷大、信息處理復(fù)雜度高、運行管理綜合性強，對飛行人員的生理、心理素質(zhì)要求較高。由于人與人之間存在物理維度和心理維度的差異，因此選拔出適合飛行工作的人，才能獲得好的系統(tǒng)績效。

目前，航空公司對飛行學(xué)員心理素質(zhì)選拔標(biāo)準(zhǔn)還未完全統(tǒng)一，較重視其身體素質(zhì)。通過制定科學(xué)有效的心理選拔標(biāo)準(zhǔn)和動態(tài)心理選拔程序，并且隨著民航的發(fā)展要對飛行員心理素質(zhì)需求不斷驗證和更新，保證其時效性和可靠性；隨著飛機駕駛艙自動化程度不斷提高，飛行人員動手操作時間越來越少，飛行訓(xùn)練的重點從飛行技術(shù)實操逐步轉(zhuǎn)變成飛行計算機管理，甚至導(dǎo)致飛行員“自動化成癮”。多個報道曾稱飛行員過度依賴自動化系統(tǒng)而導(dǎo)致飛行技能嚴(yán)重喪失。因此無論是飛行院校還是航空公司，一定要重視飛行員正常和特殊情況下的手控操作訓(xùn)練，增強飛行員情景意識，將自動飛行系統(tǒng)還原成正常的輔助程序。維持并提高飛行人員的技能水平是保障民航安全運行的基礎(chǔ)。

（四）完善航空公司安全文化和飛行作風(fēng)建設(shè)，包括標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章的完整性和可操作性、增強安全意識、建設(shè)組織安全文化氛圍。航空公司組織文化反映了企業(yè)目標(biāo)及價值體系，影響飛行人員的工作作風(fēng)和素養(yǎng)。缺乏健全的安全文化制度，企業(yè)的安全理念、政策、程序和措施無法得到有效貫徹，企業(yè)員工就會缺乏安全行為的原動力。因此，務(wù)必要將民航安全文化和作風(fēng)建設(shè)滲透在管理的諸要素之中，并轉(zhuǎn)化成航空公司安全管理的重要部分，倡導(dǎo)安全、健康的組織目標(biāo)。

團隊管理中人的因素防控體系

這里的團隊是指機組成員之間，機組與管制、簽派、機務(wù)、機場等職能部門人員之間依靠技術(shù)，跨越時間、空間距離而形成的合作關(guān)系的群體。該團隊最容易導(dǎo)致溝通交流不暢和彼此任務(wù)情景存在差異。

目前，民航從業(yè)人員工作中交流的方式主要有以下幾種：面對面口頭交流、無線電陸空通話、信號或手勢交流、報文交流等。要定期加強該方面的培訓(xùn)和考核，杜絕語言歧義、模糊和文化差異，利用先進(jìn)技術(shù)建立目視通訊系統(tǒng)和數(shù)據(jù)鏈指令打印系統(tǒng)，將交流的過程程序化、自動化，最大程度減少交流障礙。飛機放行前，機務(wù)人員與簽派人員要嚴(yán)格按照民航局相關(guān)規(guī)章和公司政策進(jìn)行檢修和放行，確保飛機的適航性，并向機組如實匯報飛機的安全狀況及注意事項；由于團隊之間彼此任務(wù)情景存在差異，缺乏對其他崗位工作細(xì)節(jié)的重要性認(rèn)知，往往在實際工作中團隊協(xié)調(diào)起來比較困難，除了各成員做好本職工作減少差錯之外，還應(yīng)根據(jù)各個崗位之間的關(guān)系確定崗位交叉培訓(xùn)方案。

崗位交叉培訓(xùn)方案可以分為崗位知識講解、崗位示范和輪崗實習(xí)三種方式。在制定具體的崗位交叉培訓(xùn)方案時，要考慮培訓(xùn)的實際可行性和效果，重點針對崗位間的差異性培訓(xùn)，以減少各崗位之間的任務(wù)情景差異，方便團隊之間的協(xié)同配合。此外，飛行機組在執(zhí)行任務(wù)過程中出現(xiàn)安全威脅要及時匯報情況，其他團隊成員在核實之后抓緊時間給予解決方案。

優(yōu)化駕駛艙設(shè)計中人的因素防控體系

飛機駕駛艙是一個高度復(fù)雜的人機交互系統(tǒng)，其設(shè)計的優(yōu)良與否與飛行員建立情景意識的好壞有著密切的關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)代民機機械故障所導(dǎo)致的飛行事故大幅減少，而駕駛艙人機交互界面不良又成了新的安全隱患。研究表明，民機工效設(shè)計差錯要比飛行員人的因素更為嚴(yán)重，需引起設(shè)計者的重視。通過建立一套完整的民機工效學(xué)設(shè)計準(zhǔn)則和評估體系，在人機功能分配和人機交互界面設(shè)計之初就要充分考慮飛行員的生理、心理特征，從而實現(xiàn)人機交互的最佳匹配。由于飛行人機系統(tǒng)有綜合交互式特點，機組人員任何一個重要事務(wù)操作或命令都應(yīng)該產(chǎn)生反饋和閉環(huán)控制。當(dāng)飛行員進(jìn)行操作或發(fā)布命令后得到與預(yù)期不一樣的反應(yīng)時，系統(tǒng)告警并可通過相應(yīng)的程序?qū)Σ僮鳌⒚?，進(jìn)行核查或校對，建立糾錯機制。此外，在對駕駛艙的環(huán)境設(shè)備設(shè)計時，融入一些防錯、容錯的安全屏障技術(shù)，降低人的因素發(fā)生概率。本文結(jié)合先進(jìn)民機駕駛艙的設(shè)計實例，總結(jié)出駕駛艙“顯—控”設(shè)備安全屏障技術(shù)，如表1所示。

表1：駕駛艙“顯—控”設(shè)備安全屏障技術(shù)

飛行機組中人的因素防控體系

飛行機組作為飛行安全的最后一道防線，對于航空安全的重要性不言而喻。

（一）建立良好的機組資源管理（CRM）規(guī)范

隨著駕駛艙自動化程度的提高，飛行機組的任務(wù)已由“操縱”為主轉(zhuǎn)變成為“監(jiān)視—決策—控制”為主，這對機組資源管理（CRM）提出了更高的要求。民航事故調(diào)查結(jié)果顯示，“多人制機組”在執(zhí)行飛行任務(wù)中出現(xiàn)的大部分不安全事件都與機組資源管理有關(guān)，包括機組成員之間溝通不暢、機組分工不均、團隊判斷決策不當(dāng)、機組搭配不科學(xué)、情景意識和處置不當(dāng)、不能有效同步協(xié)作等。一個優(yōu)秀的飛行人員不一定能組成好的機組，但好機組的效能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于個人效能之和。機組資源管理經(jīng)過幾十年的研究，對保證民航安全起到了重要的促進(jìn)作用。研究表明，良好的C R M可以阻擋20～30%的差錯。譬如2015年發(fā)生的復(fù)興航空空難，事故調(diào)查報告表明該起空難是由于機組錯誤關(guān)閉無故障的發(fā)動機導(dǎo)致；如果當(dāng)時機組能夠正確識別突發(fā)狀況接通自動駕駛，雙方確認(rèn)后再同步協(xié)作執(zhí)行一發(fā)失效檢查程序，就有可能避免災(zāi)難。又如2013年的韓亞航空空難，也是由于機組成員未按程序要求的“標(biāo)準(zhǔn)喊話”和“交叉檢查”釀成的。

因此，機組成員在執(zhí)行飛行任務(wù)時要切實按照保證飛行安全的六大工具操作：“標(biāo)準(zhǔn)程序”、“標(biāo)準(zhǔn)喊話”、“交叉檢查”、“飛行簡令”、“檢查單”和“指令復(fù)誦與核實”。另外，機組搭配要保存適當(dāng)?shù)摹皺?quán)威梯度”，任何不一致的意見都可能是重大問題的征兆，副駕駛要敢于提出質(zhì)疑。機長要創(chuàng)造良好的機組氛圍，對于副駕駛的意見要慎重考慮，不可自我為中心。通過建立良好的C R M規(guī)范才能及時識別、應(yīng)對威脅，預(yù)防、覺察、改正差錯，處置非預(yù)期的飛行狀態(tài)。

（二）飛行機組要不斷提高自身安全飛行技能水平

安全飛行技能包含技術(shù)技能和非技術(shù)技能。民航局多次強調(diào)，堅守民航安全底線要從“三基”抓起，即注重抓基層、打基礎(chǔ)、苦練基本功。飛行員的基本要求是自身的安全飛行技能，是保證飛行安全的砝碼。過度自動化飛行導(dǎo)致部分飛行員基本操作能力下降，缺少處理不正常飛行的能力；而更多去關(guān)注飛行品質(zhì)記錄（QA R），喪失了對飛行技術(shù)技能最原始的積累。研究發(fā)現(xiàn)，相對于技術(shù)技能，非技術(shù)技能對飛行安全的影響更大。飛行機組的非技術(shù)技能包括機組交流與合作能力、自動化系統(tǒng)意識、情境意識與決策、領(lǐng)導(dǎo)與管理、應(yīng)激能力等。因此，飛行機組應(yīng)在平時的訓(xùn)練和實際飛行中不斷提高自身安全飛行技能水平。

（三）飛行前要具備良好的精神狀態(tài)和生理狀態(tài)

飛行員的壓力往往來自飛行安全、工作負(fù)荷、家庭需求、職業(yè)發(fā)展、公司人際、工作環(huán)境等多個方面，更容易受到孤獨、壓抑等消極情緒的影響而陷入心理亞健康狀態(tài)。當(dāng)壓力水平持續(xù)過高或者多種壓力交織在一起時，勢必會引起飛行員的心理波動。所以飛行前機組要積極調(diào)節(jié)自己的心理狀態(tài)，采取合適的方式釋放和宣泄壓力與焦慮，消除不良情緒等因素干擾，保持旺盛精力和警覺性。

另外，飛行前要有充足的睡眠，合理安排作息時間。身體出現(xiàn)亞健康狀態(tài)要及時請求尋求航醫(yī)或者心理醫(yī)生就診，切不可濫用藥物或抱有僥幸心理，杜絕“空中失能”等嚴(yán)重狀況。一旦身體出現(xiàn)不適于飛行的狀態(tài)，要向組織匯報、檢查，暫停飛行任務(wù)。

（四）提高安全意識，消除危險心理

不成熟的機組人員在飛行中往往存在五大危險心理態(tài)度：僥幸心理、沖動心理、逞能心理、反權(quán)威心理和順從心理，嚴(yán)重影響飛行安全。在飛行中一定要保持安全意識和情景意識，嚴(yán)格按照各種民航規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）飛行，具備高度的安全警覺性，切不可麻痹大意。

充分利用信息化技術(shù)，增強系統(tǒng)抗風(fēng)險能力

（一）作為一個信息化高度集成的行業(yè)，充分運用信息技術(shù)保證飛行安全是必然選擇和不可回避的發(fā)展趨勢。航空公司應(yīng)建立和完善先進(jìn)的運行風(fēng)險管控系統(tǒng)、航班監(jiān)控系統(tǒng)、飛機通信尋址與報告系統(tǒng)等，及時向機組提醒、反饋航班運行中的一些不正常狀況，降低或者避免不安全事件的發(fā)生。

（二）完善飛行人的因素數(shù)據(jù)庫建設(shè)，運用大數(shù)據(jù)深入挖掘人的因素失誤致因。美國聯(lián)邦航空管理局（FAA）研究表明，美國近年來事故率降至歷史最低水平正是因為持續(xù)對過去教訓(xùn)的總結(jié)和數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。為了有效保證民航安全，及時、有效地發(fā)現(xiàn)并糾正民航復(fù)雜人機系統(tǒng)存在的不足，我國民航于2004年開始啟動航空安全自愿報告系統(tǒng)（Sino Confidential Aviation Safety reporting System，SCASS），對于飛行安全做出了一定貢獻(xiàn)。但還須對飛行中人的因素數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分類分析后信息資源共享，在保密自愿的前提下搜集到更多隱藏的、當(dāng)事人害怕處罰不敢公開的不安全事件，進(jìn)行多角度深入挖掘飛行中人的因素造成不安全事件的發(fā)生機理和規(guī)律，進(jìn)行針對性的防控。對于多次發(fā)生的典型案例進(jìn)行安全教育學(xué)習(xí)并提出相應(yīng)對策，把靜態(tài)的、被動的、滯后的飛行中人的因素風(fēng)險管理轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)的、主動的、超前的風(fēng)險管理模式，做到“前事不忘，后事之師”，從而提高飛行安全水平。

結(jié)語：

近年來，雖然我國在航空運輸方面取得了顯著的成績，然而我國民航安全管理現(xiàn)狀仍面臨挑戰(zhàn)。特別是我國民航的發(fā)展速度過快，而安全保障能力還未達(dá)到相應(yīng)要求，一定程度上將會制約我國民航業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。本文從組織、團隊、駕駛艙設(shè)計、飛行機組等方面全方位分析了飛行中人的因素的預(yù)防和控制措施，對保障飛行安全具有一定的意義。