阮中繁 謝 明

南華大學附屬第一醫(yī)院神經內科，湖南省衡陽市 421001

我國人口眾多，隨著人口老齡化的加劇，老齡人口將會進一步增多。腦血管疾病作為我國的常見疾病，已成為我國疾病死亡的重要原因[1]。腦血管疾病持續(xù)高發(fā)，血管性認知障礙(Vascular cognitive impairment，VCI)也變得越發(fā)常見。眾所周知，癡呆患者的治療效果不佳，這就要求在臨床工作中盡早發(fā)現、盡早治療。非癡呆型血管性認知障礙(Vascular cognitive impairment no dementia，VCIND)屬于血管性認知障礙的早期類型，如果VCIND能得到規(guī)范有效的治療，將會避免其發(fā)展成為血管性癡呆(Vascular dementia，VaD)。丁苯酞作為我國自主研發(fā)的Ⅰ類新藥，已開始用于血管性認知障礙的治療。社區(qū)康復已逐步應用于腦血管病恢復期的治療中，很多學者也在開展血管性認知障礙的社區(qū)康復治療。本文旨在觀察丁苯酞聯(lián)合社區(qū)康復對于VCI患者的臨床療效，進而為臨床工作提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2018年12月在我院明確診斷(包括住院和門診)的VCI患者共60例，以隨機數字表將上述患者分成丁苯酞組和聯(lián)合治療組。丁苯酞組30例，男 17例，女13例，年齡46～77歲，平均年齡(62.3±8.1) 歲。聯(lián)合治療組 30例，男14例，女16例，年齡44～79歲，平均年齡(59.7±8.5)歲。納入標準：(1)符合目前我國VCI診斷標準[2]；(2)新發(fā)VCI病例，且發(fā)病時間不超過1個月；(3)回歸社區(qū)；(4)患者和家屬均同意參與本研究，簽入組告知書。排除標準：(1)有明確其他疾病引起的認知障礙，如阿爾茨海默病、路易體癡呆等；(2)有嚴重精神疾病或明顯的精神癥狀；(3)有嚴重的心臟、肺部病變，肝腎功能障礙等其他系統(tǒng)疾病；(4)有失語等原因出現的交流、溝通障礙；(5)神志障礙。2組患者在性別組成、文化水平、基礎疾病情況無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。入組前2組患者未使用對認知功能有影響的藥物。

1.2 方法 基礎用藥：2組患者均給予同質化的基礎治療，如抗血小板聚集、調節(jié)血脂、控制血壓、控制血糖。丁苯酞組：在基礎治療的基礎上予丁苯酞軟膠囊(恩必普)0.2g口服，3次/d，共 8 周。聯(lián)合治療組在丁苯酞組的基礎上予社區(qū)康復訓練。社區(qū)康復訓練主要包括[3]：(1)記憶力訓練：讓患者回憶近期發(fā)生的生活事件，如早上吃了什么？昨天下午去了哪里？拿有特定圖案的卡片給患者看，讓他記住卡片上的圖案，拿走圖案后讓他說出圖案上的物品名稱。(2)定向力訓練：讓患者說出目前所在地方，現在是什么季節(jié)、什么日期、什么時間，如果有誤，需要告訴患者正確答案。(3)計算力訓練：從簡單算術開始，讓患者算出簡單加減算術，如果正確，逐步過渡到程度更復雜的算術。本研究中所有參與社區(qū)康復指導的人員都均有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經過統(tǒng)一的培訓，保證康復指導的同質性、均一性。上述訓練1次/d，1～1.5h/次，共8周。

1.3 療效評定 分別記錄2組患者在治療前后的MMSE量表評分和FIM量表評分。MMSE 量表的評估項目共計30個小項，內容包含定向力、記憶力、計算力等。最高30分，最低0分，分數越高，認知功能越好，相反則表示認知功能越差。根據所得分數結合患者文化程度判斷患者的認知水平[4]。日常生活能力的評估采用功能獨立性評定(Functional Independence Measure,FIM)量表進行。該評分量表涵蓋運動功能評估和認知功能評估兩個部分，每個部分包含若干大項，每個大項包括若干小項，每個小項依據依賴嚴重程度，分別計1～7分，最高126分，最低18分。分數越高，獨立性越好，相反則表示依賴性越高[5]。

2 結果

治療前，丁苯酞組和聯(lián)合治療組患者的MMSE評分、FIM評分無明顯差異(P>0.05)。經8周的治療，2組MMSE評分、FIM評分較治療前明顯增高(P<0. 05)。與丁苯酞組比較，聯(lián)合治療組在治療后的MMSE評分、FIM評分明顯增高(P<0. 05)。見表1。

3 討論

表1 2組患者治療前、后的MMSE評分、FIM評分比較分)

注：*與治療前比較，P<0.05； #與丁苯酞組比較，P<0.05。

無論是阿爾茨海默病還是血管性癡呆，癡呆都已成為目前威脅我國老年人的重要疾病[6]。VCI是繼發(fā)于腦血管疾病之后的認知功能障礙，按照病情的嚴重程度，可分為VCIND和VaD。目前VCI的治療主要為多奈哌齊、美金剛等藥物控制認知癥狀以及在出現抑郁癥狀、精神癥狀后的對癥處理[7]，治療效果不一。很多患者沒有規(guī)律接受治療，導致病情進展。當VCI患者進展到VaD后，治療效果就會大打折扣，給患者的家庭帶來沉重的壓力，也給社會和國家?guī)砭薮蟮呢摀?。因此，臨床中需要積極的、規(guī)范的、多位一體的治療手段，積極治療VCI，盡早控制癥狀，避免進展加重。

丁苯酞作為我國自主研發(fā)，具有自主知識產權的Ⅰ類新藥，其主要作用為促進血管再生，促進側支循環(huán)建立，改善神經功能[8]。經過長期的臨床實踐，在急性期腦梗的治療中的作用已得到明確證實，并得到廣大醫(yī)務工作者和家屬的認可。除急性期腦梗死外，目前已有相關研究認為丁苯酞可以用于VCIND的治療[9]。社區(qū)康復是我國近些年逐漸發(fā)展的學科，在腦血管疾病的康復中有著重要的地位。社區(qū)康復比起?？漆t(yī)院的康復治療而言，更加便捷，更加經濟，患者的依從性更好，已在許多腦血管病的治療中發(fā)揮作用。王秋華等的研究認為社區(qū)康復可以改善腦卒中患者的認知功能[10]。作者早期的研究也證實社區(qū)康復可以影響阿爾茨海默病患者功能獨立性及認知功能。

本文通過比較丁苯酞、丁苯酞聯(lián)合社區(qū)康復訓練治療VCI患者的療效發(fā)現，經為期8周的治療，丁苯酞組的MMSE評分、FIM評分較治療前明顯升高，提示丁苯酞對VCI患者的認知功能恢復、功能獨立性恢復有明確作用。聯(lián)合治療組的MMSE評分、FIM評分較治療前同樣顯著升高，提示社區(qū)康復聯(lián)合丁苯酞治療VCI有確切效果。與丁苯酞組比較，聯(lián)合治療組的MMSE評分、FIM評分更高，提示丁苯酞聯(lián)合社區(qū)康復能對VCI患者帶來更好的治療效果。鑒于此，在臨床工作中，特別是基層工作中，可以積極使用丁苯酞治療VCI，如果有條件，還應積極推廣社區(qū)康復訓練聯(lián)合丁苯酞方案。但是在我國，目前社區(qū)康復開展尚不規(guī)范，很多地方特別是中西部地區(qū)的社區(qū)康復開展狀況并不良好，社區(qū)康復的推進還需進一步加強。接下來的工作中，我們將會就社區(qū)康復體系建立、醫(yī)聯(lián)體建設進行探討，爭取為腦血管疾病的社區(qū)康復治療提供更有力的支持。