尚合敏

河南省鶴壁市人民醫(yī)院RICU 458030

非計劃性拔管[1]指患者在未經(jīng)醫(yī)務人員同意下，將經(jīng)口氣管插管拔出，或醫(yī)務人員操作不當導致氣管插管意外脫出。此種情況多見于呼吸重癥監(jiān)護室,且后果嚴重。品管圈是項短期內(nèi)利用集體智慧，正確科學的解決問題，調(diào)動醫(yī)護人員積極性和潛能的活動。本文旨在觀察品管圈對經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管及預后的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 RICU 2016年12月—2017年12月101例經(jīng)口氣管插管患者抽簽法分為兩組：對照組50例，男25例，女25例；年齡30～65(40.81±5.20)歲；呼吸衰竭 10例，低氧血癥 15例，高碳酸血癥25例。觀察組51例，男25例，女26例；年齡32～64(41.22±4.80)歲；呼吸衰竭 10例，低氧血癥15 例，高碳酸血癥 26例。納入標準[2]：年齡>18歲，符合氣管插管適應證，患者簽訂知情同意書。排除標準：氣管拔管后重插者，依從性較差者，精神異常者。兩組患者基礎資料等方面對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予經(jīng)口氣管插管常規(guī)干預措施，包括心理干預、飲食干預、健康教育等。

1.2.2 觀察組開展品管圈活動干預，于2016年12月成立品管圈，建立主題，我科室15名護士成立品管圈，剩余人員自愿參與。護士長為圈長，1名主管護師為輔導員，其余護士在圈長的組織、輔導員的監(jiān)督下開展品管圈的應用。經(jīng)圈員討論確定圈名“預后圈”，主題為“改善經(jīng)口氣管插管非計劃性拔管患者的預后”，努力提高患者預后情況。每周一下午開會，時間1～2h。建立科室現(xiàn)狀調(diào)查表，根據(jù)醫(yī)務人員及患者主觀認知、氣管拔管時機、約束帶使用情況等行資料統(tǒng)計分析，結果顯示非計劃拔管原因為以下幾方面:拔管時間不明確、約束帶使用不及時、鎮(zhèn)靜使用不到位、固定方式不牢固、患者對拔管后風險認知不足等。擬定對策并實施，建立呼吸管理小組，由科室主任、1名副主任醫(yī)師、2名主治大夫共同組成。管理小組及全圈成員共同參與建立脫機標準，鼓勵醫(yī)務人員對科室所用約束帶進行創(chuàng)新，制定新型約束帶，從而達到約束的效果。培訓其使用方法，制定管理制度，每日2次監(jiān)督約束具使用患者的約束狀況。對躁動患者每日行格拉斯哥昏迷評分，評估后告知醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)患者狀況下達使用藥物種類及劑量。達到鎮(zhèn)靜效果后20min，經(jīng)評估后可根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量或停藥。優(yōu)化氣管插管固定方案，增加氣管插管固定時長度，如使用寬2.5cm×長15cm的膠帶，粘貼在患者兩邊顏面部，保持固定兩端均勻長度。發(fā)放宣傳手冊，加強患者健康教育及心理干預，用通俗易懂的語言，針對患者及家屬疑惑不清的問題應著重指導。

1.3 評價指標 (1)評價兩組患者非計劃拔管發(fā)生率。(2)利用匹茲堡睡眠量表(PSQI)、焦慮自量表(SAS)[3]評價活動前后患者睡眠質(zhì)量及焦慮狀態(tài)。PSQI量表有23個項目，分為7個成分，每成分按0、1、2、3計分，總分0～21分，7分以下睡眠正常，評分越高，睡眠質(zhì)量越差。SAS量表有20個項目，分4級評分，各項目相加乘以1.25為標準分,50分以下為無焦慮癥狀，分數(shù)越高，焦慮癥狀越嚴重。

2 結果

2.1 兩組患者非計劃拔管發(fā)生率比較 對照組非計劃性拔管發(fā)生率為32.00%(16/50)，高于觀察組的17.65%(9/51)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.792 5,P<0.05)。

2.2 兩組患者PSQI、SAS評分比較 對照組患者干預后PSQI、SAS評分均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者PSQI、SAS評分比較分)

注：組內(nèi)比較t=2.742 4、8.783 6、13.011 7、16.111 4，▽P<0.05；組間比較：t=8.812 3、6.147，△P<0.05。

3 討論

氣管插管[4]是將導管插入上呼吸道或氣管所建立的氣體通道，其創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少，是RICU常使用的一項操作，適用于氣體交換障礙、清理呼吸道無效、急性意識障礙需及時使用機械通氣患者。因其生命受到威脅常處于高度應激狀態(tài)，使患者出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良心理，促使非計劃拔管的發(fā)生，導致并發(fā)癥增加。

本文探討了品管圈對經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管及預后的影響，分析原因表明，患者出現(xiàn)非計劃拔管與拔管時間不明確、約束帶使用不及時、鎮(zhèn)靜使用不到位、固定方式不牢固、患者對拔管后風險認知不足等原因密不可分，通過全體人員的交流溝通，不斷改進，規(guī)范化干預流程，取得理想目標。RICU經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率明顯降低，患者睡眠質(zhì)量得到提高，焦慮程度降低，結果與孫林霞等[5]的研究一致。從中提示RICU中應加強醫(yī)務人員業(yè)務培訓，提高護理質(zhì)量，規(guī)范氣管插管拔管規(guī)程，從管理及制度上減低其不良事件的發(fā)生。通過此次品管圈活動創(chuàng)新約束工具，制定約束具管理制度，密切觀察患者約束部位血運狀況，以防過度約束。通過品管圈活動集思廣益，改進氣管插管固定方法，防止患者意外脫管。RICU患者由于社會、機體功能下降明顯，加之健康教育不足，導致患者對非計劃拔管風險認知不足。為此需通過健康教育，加強護患溝通，緩解患者焦慮、恐懼等不良心態(tài)。品管圈活動實施后，提高了團隊整體素質(zhì)，增強團結意識，增進醫(yī)護、護患溝通，對氣管插管有關操作不斷改進修訂，正確使用約束具，適量應用鎮(zhèn)靜藥物。科室氛圍融洽，圈員學習積極性得到廣泛提高，不斷提出問題，解決問題，從中吸取教訓。不足之處在于對于低年資、新入職護士專業(yè)知識不足，品管圈的手法掌握及量化評價還有待學習。

綜上所述，對經(jīng)口氣管插管的患者開展品管圈活動，能有效減少RICU經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率，提高患者睡眠質(zhì)量，降低焦慮的發(fā)生，效果顯著，值得臨床推廣使用。