張巧紅 蔣麗婭 任朝翔

浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 322100

1 病例資料

患者，男性，60歲，2018年6月27日因疲勞乏力于我院中醫(yī)門診就診。查血肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤指標(biāo)均正常。查血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值10.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，淋巴細(xì)胞百分比15%，單核細(xì)胞百分比4%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比1% ，紅細(xì)胞絕對(duì)值：5.16×1012/L，血紅蛋白濃度149g/L，血小板絕對(duì)值177×109/L。血小板直方圖正常，Q-Flag提示血小板聚集？按照本室血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，檢查標(biāo)本狀態(tài)無(wú)凝塊，制備血涂片，顯微鏡鏡檢：片尾可見(jiàn)大量血小板成簇的聚集。聯(lián)系患者重新采血復(fù)查，采集雙管分別用EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝，上機(jī)檢測(cè)，使用EDTA-K2抗凝的試管血小板絕對(duì)值212×109/L，枸櫞酸鈉抗凝的試管血小板絕對(duì)值751×109/L?；颊呶醋鲞M(jìn)一步檢查與治療。患者于2018年8月4日再次查血常規(guī)，同樣采集2管：EDTA-K2抗凝管血小板絕對(duì)值234×109/L，血涂片鏡檢結(jié)果：片尾仍可見(jiàn)大量聚集成簇的血小板。枸櫞酸鈉抗凝管采血后血小板計(jì)數(shù)799×109/L?？紤]患者血小板增多癥并存在EDTA依賴性假性血小板數(shù)量減少，建議住院進(jìn)一步檢查和治療。

入院查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，未及腫大淋巴結(jié)，胸骨無(wú)壓痛，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，B超檢查結(jié)果脾腫大。生化組合、甲狀腺功能、貧血組合、凝血功能等檢查基本正常，C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率正常，JAK2 V617F檢測(cè)陽(yáng)性。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)果：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒紅比正常，粒細(xì)胞系統(tǒng)、紅細(xì)胞系統(tǒng)的各個(gè)階段細(xì)胞比例及形態(tài)無(wú)明顯異常；整張骨髓片巨核細(xì)胞數(shù)量545個(gè)，分類其中25個(gè)：有2個(gè)幼稚巨核細(xì)胞，10個(gè)顆粒型巨核細(xì)胞，13個(gè)產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞，產(chǎn)生血小板極多，成堆、成簇血小板極易見(jiàn)。骨髓形態(tài)學(xué)檢查意見(jiàn)：血小板增多癥首先考慮。骨髓活檢提示：增生性骨髓象，以巨核細(xì)胞增生為主，考慮血小板增多癥骨髓象。

根據(jù)WHO(2016) 原發(fā)性血小板增多癥(ET)的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者符合原發(fā)性血小板增多癥的診斷。治療上給予阿司匹林腸溶片抗血小板，重組人干擾素α1b調(diào)節(jié)免疫力，抑制血小板產(chǎn)生。治療中，密切監(jiān)測(cè)血小板，1～2周復(fù)查1次。每次復(fù)查均同時(shí)采集EDTA-K2抗凝管和枸櫞酸鈉抗凝管，并制備血涂片鏡檢。復(fù)查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩種抗凝管血小板絕對(duì)值及血小板聚集情況

2 討論

血小板的生理功能是在體內(nèi)參與止血與血栓形成的主要物質(zhì)，因此血小板絕對(duì)值計(jì)數(shù)是臨床很常用也很重要的檢驗(yàn)項(xiàng)目。國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)推薦的血細(xì)胞計(jì)數(shù)抗凝劑是乙二胺四乙酸(EDTA)。EDTA依賴性假性血小板減少癥(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia,PTCP)是一種由EDTA誘導(dǎo),發(fā)生于體外的非穩(wěn)固性血小板凝聚,臨床無(wú)明顯癥狀且無(wú)出血現(xiàn)象，僅血小板絕對(duì)值計(jì)數(shù)假性重型減少[1]。Gowland等1969年首次報(bào)道了EDTA-PTCP以來(lái)，EDTA依賴性假性血小板減少癥引起了國(guó)內(nèi)外廣泛的關(guān)注。

EDTA-PTCP發(fā)生的機(jī)制一般認(rèn)為與纖維蛋白原受體、糖蛋白 (GP)αⅡb、βⅢa(GPⅡb/Ⅲa)有關(guān)。在(GP)αⅡb與βⅢa之間存在一種單克隆抗體，當(dāng)此抗體遇到EDTA抗凝劑時(shí)會(huì)引發(fā)血小板凝集[2]。目前，最可能的假設(shè)是抗原、抗體的結(jié)合位點(diǎn)在正常情況下是隱藏在GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物內(nèi)，但遇到EDTA時(shí)其位點(diǎn)發(fā)生改變而導(dǎo)致血小板凝集。大量的研究表明，血小板表面存在某種抗原可能會(huì)導(dǎo)致血小板在EDTA作用下發(fā)生凝集。其機(jī)理為在EDTA作用下血小板發(fā)生活化，血小板變成圓球形，導(dǎo)致血小板表面隱匿性抗原構(gòu)象發(fā)生改變，與血漿中的自身抗體結(jié)合[3]，激活細(xì)胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并釋放花生四烯酸、5-羥色胺(5-TH)、膠原、凝血因子Ⅱ等活性物質(zhì)。這些活性物質(zhì)能活化血小板凝血因子Ⅰ受體，促使血小板與凝血因子Ⅰ凝集成團(tuán)。

ET是一組相對(duì)緩慢的骨髓增殖性疾病(MPD)，在疾病發(fā)展的早期可能無(wú)臨床癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)偏高。血栓與出血是該疾病的后期主要癥狀，血栓多見(jiàn)于腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、脾靜脈、門靜脈和下肢深靜脈，其他各個(gè)部位都有可能發(fā)生血栓。ET患者骨髓象為骨髓巨核細(xì)胞過(guò)度增殖，外周血象為血小板數(shù)持續(xù)增多，易發(fā)血栓栓塞。

目前的全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀多采用電阻抗方法檢測(cè)血小板。凝集在一起的血小板團(tuán)塊，通過(guò)儀器檢測(cè)通道時(shí)，產(chǎn)生的電脈沖信號(hào)變大，超出了血小板的檢測(cè)閾值而沒(méi)有計(jì)數(shù)在內(nèi)，引起血小板假性減少。發(fā)生PTCP時(shí)，血小板計(jì)數(shù)大多明顯低于正常[4-5]，容易引起檢測(cè)者的重視。本例原發(fā)性血小板增多癥患者發(fā)生EDTA依賴性假性血小板減少較為少見(jiàn)。治療過(guò)程中用兩種抗凝管采血復(fù)查，可見(jiàn)EDTA-K2抗凝管血小板絕對(duì)值明顯低于枸櫞酸鈉抗凝管，而且涂片均可見(jiàn)聚集血小板。由于ET患者外周血血小板明顯增多，即使發(fā)生聚集，血小板計(jì)數(shù)尚在正常參考區(qū)間內(nèi)，不容易引起檢測(cè)人員的重視，容易引起漏診、誤診，影響臨床正確的診療，甚至延誤患者病情。所以在日常工作中檢驗(yàn)人員應(yīng)重視儀器報(bào)警信息和顯微鏡復(fù)檢相結(jié)合。