廖智萍 翁祖勛 蔡志福

福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建省莆田市 351100

中耳膽脂瘤是中耳的常見(jiàn)疾病，它可以損傷患者的中耳結(jié)構(gòu)和周圍的顱骨組織，導(dǎo)致患者的聽(tīng)力下降，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥，一旦確診，必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)[1]。 乳突切除性手術(shù)和鼓室成形術(shù)是目前中耳膽脂瘤的有效方法。本文將2016年1月—2017年7月中耳膽脂瘤患者90例分組分析中耳膽脂瘤采用乳突切除聯(lián)合完璧式和開(kāi)放式鼓室成形術(shù)治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月—2017年7月我院中耳膽脂瘤患者90例分為開(kāi)放式鼓室成形術(shù)組47例和完璧式鼓室成形術(shù)組43例。完璧式鼓室成形術(shù)組男26例，女17例；年齡32～73歲，平均年齡(51.78±2.44)歲。發(fā)病的時(shí)間1 個(gè)月～13年，平均(15.56±2.41)個(gè)月。純音測(cè)試平均氣骨導(dǎo)差在 25～60(35.56±6.41)dB；聽(tīng)閾測(cè)試平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾在 35～65(45.56±3.45)dB。開(kāi)放式鼓室成形術(shù)組男28例，女19例；年齡31～73歲，平均年齡(51.75±2.41)歲。發(fā)病的時(shí)間1 個(gè)月～13年，平均(15.52±2.46)個(gè)月。純音測(cè)試平均氣骨導(dǎo)差在 25～60(35.51±6.22)dB；聽(tīng)閾測(cè)試平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾在 35～65(45.51±3.21)dB。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 完璧式鼓室成形術(shù)組進(jìn)行乳突切除后行鼓室成形術(shù)。全麻氣管插管后，患者耳后C型切口切開(kāi)，作U型顳肌筋膜備用，從篩骨部進(jìn)入到鼓竇，常規(guī)輪廓化處理，充分保留外耳道的后壁，必要時(shí)部分開(kāi)放上鼓室、后鼓室，明確病變部位，術(shù)野充分暴露，將病變小骨去除，耳鏡下檢查面隱窩、氣房等情況，避免遺漏?？股胤磸?fù)進(jìn)行術(shù)腔沖洗，缺損部位用骨粉填充，若聽(tīng)骨鏈過(guò)度破壞導(dǎo)致鐙骨結(jié)構(gòu)缺失需要給予人工鐙骨安裝，對(duì)病變處鼓膜用顳筋膜修補(bǔ)。碘仿紗條進(jìn)行外耳道填塞，放置引流條之后縫合耳后切口，術(shù)后常規(guī)抗感染和換藥。48h之后取出引流條，術(shù)后2周左右將外耳道填塞物取出。開(kāi)放式鼓室成形術(shù)組行乳突切除后不保留外耳道的后壁，充分清理病變，其余操作同上。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)效果；手術(shù)之后住院觀察時(shí)間、使用抗生素時(shí)間；手術(shù)前后患者聽(tīng)力、中耳炎癥指標(biāo)、生活質(zhì)量(采用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，分值越高則生活質(zhì)量越高)；流膿和感染等的發(fā)生率。

1.4 療效評(píng)價(jià) 顯效：癥狀消失，圍手術(shù)期無(wú)感染等并發(fā)癥，聽(tīng)力基本恢復(fù)正常，對(duì)生活以及工作無(wú)明顯影響；有效：癥狀改善，無(wú)感染等并發(fā)癥，聽(tīng)力改善，對(duì)生活以及工作僅有輕微影響；無(wú)效：不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率[2]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后聽(tīng)力、中耳炎癥指標(biāo)、生活質(zhì)量比較 手術(shù)前兩組聽(tīng)力、中耳炎癥指標(biāo)、生活質(zhì)量無(wú)明顯差異(P>0.05)；手術(shù)后完璧式鼓室成形術(shù)組聽(tīng)力、中耳炎癥指標(biāo)、生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開(kāi)放式鼓室成形術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后聽(tīng)力的情況、中耳炎癥的指標(biāo)、生活質(zhì)量比較

2.2 兩組手術(shù)效果比較 完璧式鼓室成形術(shù)組手術(shù)效果高于開(kāi)放式鼓室成形術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較

注：兩組總有效率比較，χ2=10.972，P=0.001。

2.3 兩組術(shù)后住院觀察時(shí)間、使用抗生素時(shí)間比較 完璧式鼓室成形術(shù)組術(shù)后住院觀察時(shí)間、使用抗生素時(shí)間和開(kāi)放式鼓室成形術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后住院觀察時(shí)間、使用抗生素

2.4 兩組流膿和感染等發(fā)生率比較 完璧式鼓室成形術(shù)組流膿和感染等的發(fā)生率和開(kāi)放式鼓室成形術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.939，P=0.126>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組流膿和感染等發(fā)生率比較

3 討論

傳統(tǒng)意義上，對(duì)于膽脂瘤型中耳炎主要采用經(jīng)典治療方案，即乳突根治術(shù)，該方案能有有效清除病灶，從而最大限度避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，最終獲得干耳。隨著顯微外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，耳科醫(yī)生的職業(yè)技術(shù)水平也在不斷提升，發(fā)展出鼓室成形術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)乳突根治術(shù)，并最終成為膽脂瘤型中耳炎治療的首要選擇。鼓室成形術(shù)主要有開(kāi)放式與完璧式兩種，完璧式鼓室成形術(shù)能夠更加徹底地對(duì)中耳乳突的病變處予以清除，并且不會(huì)明顯損害外耳道后壁，使得術(shù)后中耳的正常解剖結(jié)構(gòu)能夠保全，術(shù)后干耳較快，不需要清除皮屑，患者聽(tīng)力也能更好地予以恢復(fù)。但相對(duì)于開(kāi)放式鼓室成形術(shù)來(lái)說(shuō)，完璧式鼓室成形術(shù)需要操作醫(yī)師具有更好的操作水平，同時(shí)清除膽脂瘤的力度不足，更容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。

中耳膽脂瘤是耳科患者常見(jiàn)的一種疾病，也是臨床治療中的一種難治性疾病。治療原則是根除病變組織，預(yù)防并發(fā)癥，重建中耳結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療主要目的是盡可能完全切除病灶并獲得干耳，外科手術(shù)的選擇應(yīng)基于病變的程度、咽鼓管的功能、聽(tīng)力損傷的類型等[3]，由于其吸收和破壞骨骼，可導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥，因此外科手術(shù)的方式選擇需要謹(jǐn)慎。根據(jù)患者的具體情況以及耳朵是否需要保留一些特殊的骨骼結(jié)構(gòu)，完璧式鼓室成形術(shù)可以保持患者的外耳道生理狀態(tài)，并可以恢復(fù)受影響耳朵的覺(jué)醒通道。完璧式鼓室成形術(shù)是治療受累耳朵的理想方法，但手術(shù)治療的適應(yīng)證有一定的局限性。開(kāi)放式鼓室成形術(shù)則暴露良好，可改善患者的聽(tīng)力功能[4]。另外，咽鼓管的功能也是手術(shù)成功的重要因素。在手術(shù)前，需要檢查患者的咽鼓管功能是否正常，并將藥物滴入患者的咽鼓管中。如果患者能夠感覺(jué)到咽部的異物，則表明患者的咽鼓管功能較差。使用C切口通過(guò)篩區(qū)的外科手術(shù)可以充分暴露手術(shù)區(qū)域，便于操作者操作，并且可以有效且完全地切除病變。同時(shí)，使用耳內(nèi)鏡可以使病變更加清晰，有效地減少操作者錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，并避免鏡片頻繁移動(dòng)和患者位置變化的可能性,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

本文結(jié)果顯示，完璧式鼓室成形術(shù)組手術(shù)效果、聽(tīng)力情況、中耳炎癥的指標(biāo)、生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于開(kāi)放式鼓室成形術(shù)組。在住院時(shí)間與抗生素使用、流膿與感染情況方面，兩種手術(shù)方式對(duì)比均無(wú)明顯差異(P>0.05)。綜合來(lái)看，完璧式鼓室成形術(shù)仍然具有明顯優(yōu)勢(shì)。

完璧式鼓室成形術(shù)對(duì)于適應(yīng)證的要求更加嚴(yán)苛，比較適合用在不存在顱外并發(fā)癥的患者中，患者需要具備中部和下部鼓室不存在不可逆病變的特點(diǎn)，患者應(yīng)具備完整的外耳道骨壁，并且患者鼓管應(yīng)通暢。對(duì)于患者術(shù)前進(jìn)行CT檢查是非常有必要的，術(shù)前檢查能夠?qū)⒒颊叩娘D骨精細(xì)結(jié)構(gòu)清晰地展現(xiàn)出來(lái)，使患者的中耳乳突腔內(nèi)病灶得以顯現(xiàn)，操作者能夠清楚地看到患者的病灶性質(zhì)以及病灶具體發(fā)生的部位。

綜上所述，中耳膽脂瘤患者行乳突切除聯(lián)合完璧式鼓室成形術(shù)手術(shù)效果明顯，可更好改善聽(tīng)力的情況、中耳炎癥指標(biāo)，提高生活質(zhì)量及療效。