張 理

河南省駐馬店市第二中醫(yī)院麻醉科 463000

鼻息肉是耳鼻喉科常見疾病，多由鼻黏膜長期炎性反應(yīng)引起水腫所致，常表現(xiàn)為鼻塞、噴嚏、呼吸不暢等癥狀，嚴(yán)重者可引起鼻竇炎[1]。病情發(fā)展嚴(yán)重時多采取藥物聯(lián)合手術(shù)治療，鼻息肉摘除術(shù)是常見的手術(shù)選擇[1]。異丙酚是一種快速短效靜脈麻醉藥，七氟醚是一種吸入性全身麻醉藥[2]，均為手術(shù)中常用的麻醉藥物，但兩者對纖溶功能促進(jìn)作用有差異，影響患者術(shù)后復(fù)原[3]。本文旨在比較異丙酚及七氟醚在鼻息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用效果，為麻醉方式的合理選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月—2017年3月于我院進(jìn)行鼻息肉摘除術(shù)的102例患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為鼻息肉；年齡18～60歲；據(jù)美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)[4]分級標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅰ～Ⅱ級，符合手術(shù)要求；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染者；合并嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙患者。將102例患者隨機(jī)分為P組(51例)和S組(51例)。P組男30例，女21例，年齡(45.6±7.8)歲，體重(70.3±8.2)kg，手術(shù)時間(75.6±9.4)min。S組男28例，女23例，年齡(43.7±7.5)歲，體重(68.8±7.9)kg，手術(shù)時間(73.3±9.1)min。兩組患者在性別(χ2=0.160，P>0.05)、年齡(t=1.254，P>0.05)、體重(t=0.941，P>0.05)、手術(shù)時間(t=1.255，P>0.05)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min給予所有患者巴比妥鈉(生產(chǎn)企業(yè)：北京益民藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.1g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020901)0.1g口服+阿托品(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇漣水制藥有限公司，規(guī)格：2ml：1mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32020166)0.5mg肌注。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5ml：5mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20153019)0.08mg/kg、芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2ml：0.1mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171)2～4μg/kg、依托咪酯(生產(chǎn)企業(yè)：B.Braun Melsungen AG，規(guī)格：10ml：20mg，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20090131)0.2～0.3mg/kg、維庫溴銨(生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：4mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19991172)0.08～0.1mg/kg，氣管插管后，機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持二氧化碳分壓在4.60～5.99kPa(1 mmHg=0.133kPa)。麻醉維持：P組患者泵注異丙酚(生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB，規(guī)格：20ml：0.2g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20080023)4～6mg/(kg·h)；S組患者吸入1%～2%七氟醚(生產(chǎn)企業(yè)：丸石制藥株式會社，規(guī)格：250ml，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20040586)。兩組均間斷靜脈注射芬太尼1μg/kg、維庫溴銨0.04mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30min降低麻醉藥用量，手術(shù)結(jié)束立即停藥[3]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉效果分為優(yōu)、良、差三個等級[3]。優(yōu)：手術(shù)中無須輔助應(yīng)用其他麻醉藥物，無疼痛及臟器牽拉感；良：手術(shù)中無須輔助應(yīng)用其他麻醉藥物，感覺輕微疼痛及臟器牽拉感；差：手術(shù)中需輔助應(yīng)用其他麻醉藥物，疼痛及臟器牽拉感明顯且不能忍受；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)應(yīng)激指標(biāo)：兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉30min后(T2)、手術(shù)完成(T3)時刻取靜脈血樣，用放射免疫分析法測定促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇濃度[5]。(3)纖溶指標(biāo)：分別于T1、T2、T3時刻取靜脈血樣，采用乳膠凝集法測定D-二聚體(DD)濃度，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)濃度[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 P組、S組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)結(jié)果比較 兩組在任何時刻ACTH、皮質(zhì)醇濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)結(jié)果比較

注：與T1時刻比較，*P<0.05；與T2時刻比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者纖溶指標(biāo)結(jié)果比較 兩組患者在T2、T3時刻血漿DD、t-PA、PAI-1水平均高于T1時刻，且P組DD、t-PA水平均高于S組，PAI-1水平則低于S組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者纖溶指標(biāo)結(jié)果比較

注：與T1時刻比較，*P<0.05；與T2時刻比較，#P<0.05。

3 討論

鼻息肉摘除術(shù)可有效緩解鼻息肉患者鼻塞、呼吸不暢等癥狀[6]，是常見的手術(shù)選擇。劉德智等學(xué)者研究表明，γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，異丙酚可減弱谷氨酸的興奮作用，增強(qiáng)GABA對Cl-的介導(dǎo)作用，抑制興奮性突觸后電位的產(chǎn)生，阻止腦電活動[7]。七氟醚作為吸入麻醉劑經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺組織，通過擴(kuò)散作用進(jìn)入血液循環(huán)，擴(kuò)散速度與血/氣分配系數(shù)(0.63)成反比，因大腦血流豐富，七氟醚可迅速進(jìn)入腦組織，作用于突觸阻斷信息傳遞，最終大部分以氣體形式由肺呼出排出體外，是一種高效全身麻醉藥物[8]。兩者均可用于鼻息肉摘除術(shù)的麻醉維持，手術(shù)過程中，機(jī)體受刺激，可通過下丘腦引起血中ACTH濃度迅速升高，直接作用于腎上腺致皮質(zhì)醇濃度上升[3]，測定兩者濃度可評估患者對手術(shù)的應(yīng)激水平。此次入組患者術(shù)中血漿ACTH、皮質(zhì)醇濃度均降低，術(shù)后恢復(fù)正常，但組間比較差異不大，表明異丙酚和七氟醚對鼻息肉摘除術(shù)患者的手術(shù)傷害性刺激程度相當(dāng)，患者對刺激反應(yīng)均在手術(shù)允許范圍內(nèi)。

手術(shù)過程中機(jī)體受刺激凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)先后被激活，血管內(nèi)皮細(xì)胞生成纖溶酶原活性物質(zhì)t-PA增多，纖維蛋白降解特異性產(chǎn)物DD增多，同時由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的t-PA內(nèi)源性抑制物PAI-1亦增多[4]，麻醉藥物可不同程度的影響患者纖溶功能，選擇合適麻醉藥利于術(shù)后傷口愈合[3]。研究表明，術(shù)后患者纖溶系統(tǒng)被激活，影響傷口愈合 。本文結(jié)果顯示，兩組患者麻醉后血漿DD、t-PA、PAI-1水平均升高， 但P組DD、t-PA、PAI-1濃度變化更明顯，表明異丙酚和七氟醚均可促進(jìn)患者纖溶功能，但異丙酚促進(jìn)作用更大，可能與手術(shù)中機(jī)體受損外源性凝血被激活有關(guān)。

綜上所述，異丙酚與七氟醚對鼻息肉摘除術(shù)患者的麻醉深度一致，均能抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，符合手術(shù)要求，但異丙酚可更加有效地增強(qiáng)纖溶作用，促進(jìn)患者術(shù)后復(fù)原，是合理的麻醉藥物選擇。