師紅立 劉 兵 陳金剛 王宏林

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 300270

肱骨近端骨折在臨床上常見，占全身骨折的4%～5%[1]。青年人中發(fā)生的骨折多為高能量損傷引起，然而高齡患者多為低能量骨質(zhì)疏松性損傷。對于肱骨近端復(fù)雜的不穩(wěn)定骨折及老年骨質(zhì)疏松患者治療較困難，預(yù)后差異也較大。本院采用Philos鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月—2017年6月收治的30例中老年肱骨近端骨折患者，男13例，女17例，年齡42～78歲，平均年齡60.5歲。受傷機制：車禍6例，摔傷20例，墜落傷4例。骨折按Neer分型：二部分9例，三部分19例，四部分2例。術(shù)前常規(guī)查X線片及三維CT掃描。手術(shù)于入院后1～5d內(nèi)完成。

1.2 手術(shù)方法 患者行臂叢或全身麻醉，取沙灘椅位或側(cè)臥位，采用胸三角肌入路或外側(cè)縱行劈三角肌入路。描記肩峰位置及腋神經(jīng)走行方向。術(shù)區(qū)常規(guī)安爾碘消毒鋪單，依次切開皮膚及皮下組織，保護頭靜脈和腋神經(jīng)以及旋肱前動脈。術(shù)中盡量不要剝離周圍骨膜，保護肱骨近端軟組織。直視下復(fù)位較大骨折塊并以克氏針行臨時固定，取3.5mm克氏針鉆入近折端作為“搖柄”控制肱骨頭，以遠端對近端進行復(fù)位，注意肱骨近端頸干角及后傾角。以2枚2.0mm克氏針臨時固定骨折。Philos鋼板放置于前外側(cè)，結(jié)節(jié)間溝后側(cè)0.5～0.8cm，最高點置于大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm。先在骨折遠側(cè)皮質(zhì)骨鉆入一枚皮質(zhì)螺釘使鎖定鋼板與骨面更好的貼服。然后在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入鎖定螺釘，骨折近端松質(zhì)骨一般用4～6枚鎖定螺釘，注意不要鉆透關(guān)節(jié)面。遠端根據(jù)骨質(zhì)疏松具體情況使用3～4枚鎖定螺釘固定。多角度行C形臂透視觀察，證實復(fù)位固定滿意，螺釘長度合適后，拔掉克氏針，用不可吸收縫線將肩袖等軟組織縫合于鋼板微孔上或周圍。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，傷口放置引流條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療24h，并應(yīng)用三角巾懸吊3周，術(shù)后2d開始行肩關(guān)節(jié)被動鐘擺樣運動，2～3周后開始逐漸主動內(nèi)外旋，內(nèi)收及外展運動，但需要注意強度。術(shù)后6周根據(jù)骨折愈合情況，逐漸增加肩關(guān)節(jié)功能鍛煉強度。

2 結(jié)果

所有患者傷口均一期愈合，無血管神經(jīng)損傷及傷口感染病例。隨訪12～34個月(平均隨訪20.6個月)，骨折均愈合，無螺釘松動，無肱骨頭壞死，無畸形愈合。肩關(guān)節(jié)功能按Constant Murley評分：優(yōu)15例，良11例，可4例，優(yōu)良率86.7%。典型病例見圖1，圖2。

3 討論

肱骨近端骨折在臨床上是一種常見骨折。肱骨外科頸在解剖上是由松質(zhì)骨逐漸向密質(zhì)骨過渡的關(guān)鍵部位，臨床上較易發(fā)生骨折。選擇治療時要充分考慮患者全身情況、骨質(zhì)情況、骨折類型、軟組織完整性以及功能恢復(fù)等多方面因素。以往多考慮保守治療，包括閉合復(fù)位，石膏或夾板固定，三角巾懸吊，或外展支架固定。結(jié)果常常導(dǎo)致患肢固定時間長，后期嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。并且在鍛煉的過程中，容易發(fā)生骨折端再移位，甚至不愈合。目前大多數(shù)學(xué)者認為移位的二部分骨折，三部分骨折以及年輕的四部分骨折應(yīng)考慮手術(shù)切口復(fù)位內(nèi)固定治療。

Philos鎖定鋼板特點：作為解剖型鋼板，與骨質(zhì)更好的貼服，體積小，減少了對周圍軟組織的干擾。鋼板周圍的微孔設(shè)計，可以作為臨時固定釘孔，更重要的是周圍肩袖及關(guān)節(jié)囊組織的縫合固定孔。鎖定鋼板屬于一種內(nèi)固定支架，置于骨膜外，最大限度地保護了骨折周圍的血運，更能促進骨折愈合。另外鋼板獨特的鎖定頭及螺釘角度設(shè)計，提高了抗拔出能力，增加了穩(wěn)定性，減少了退釘?shù)娘L(fēng)險，尤其對于骨質(zhì)疏松患者，允許患肢早期功能鍛煉。

肱骨近端骨折復(fù)位重建是術(shù)后功能恢復(fù)的前提，尤其是重建內(nèi)側(cè)支撐。Krappinger 等[2]認為術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，在抵抗肩袖等收縮所產(chǎn)生的持續(xù)內(nèi)翻應(yīng)力以及促使螺釘—骨界面應(yīng)力分散等諸多方面意義重大，而內(nèi)側(cè)柱未獲得重建支撐及骨折斷端復(fù)位不良是手術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻、內(nèi)固定失效的危險因素，在骨質(zhì)疏松患者中尤為如此。韋盛旺等[3]研究認為肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著相關(guān)。

無論采取何種手術(shù)入路，均要注意保護骨折周圍的腋神經(jīng)及血管,減少操作對骨折端血運影響。復(fù)位時保證肱骨的頸干角及后傾角，尤其是要求大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位，術(shù)后可降低肩峰撞擊發(fā)生率。鋼板置于肱骨前外側(cè)，結(jié)節(jié)間溝后0.5cm，鋼板最高點置于大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm。鋼板固定時，要保證螺釘鎖定方向準確，才能充分發(fā)揮接骨板與螺釘間鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢。螺釘長度要深達軟骨下骨，此時螺釘可獲得最大的抗拔出力。但需要保證螺釘不能穿出關(guān)節(jié)面，術(shù)中常規(guī)使用C形臂X線機正位、軸位等多角度透視觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題。

術(shù)后應(yīng)科學(xué)的功能鍛煉，Philos鋼板固定牢固，可早期行功能鍛煉，既可以減輕局部腫脹，防止肌肉萎縮，軟組織粘連。還可以避免關(guān)節(jié)僵硬，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。但康復(fù)鍛煉需要“因人而異”，制定“個體化”康復(fù)計劃。臨床上需要同患者積極溝通，消除患者對鍛煉疼痛的恐懼，必要時在鎮(zhèn)痛下進行。一般術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)本著循序漸進的原則，根據(jù)骨折愈合情況逐步進行。前期主要是術(shù)后至骨折愈合前，以肩關(guān)節(jié)被動活動為主，如鐘擺樣運動，托舉肩關(guān)節(jié)等。中期是骨折初步愈合至術(shù)后3個月，逐步開始肩關(guān)節(jié)各個方向的主動活動功能。后期是術(shù)后3個月以后，進行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量鍛煉，最終逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

Philos鎖定鋼板操作簡單，不但手術(shù)創(chuàng)傷小，固定可靠，而且術(shù)后能夠早期鍛煉，功能恢復(fù)良好，治療中老年肱骨近端骨折有效方法。