腦卒中(stroke)又稱腦血管意外，是指起病急，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失綜合征[1]。目前腦卒中主要包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下隙出血。導(dǎo)致腦卒中的主要病因有高血壓性動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣硬化、血友病、心臟相關(guān)疾病等。腦卒中已對中國居民的健康造成了嚴(yán)重的威脅，2008年心血管病趨勢及決定因子監(jiān)測研究報(bào)告，我國腦卒中的發(fā)病率為248.3/10萬，與1984年相比，每年以6.7%的速率上升[2]，2015年國內(nèi)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)也顯示，我國每年腦卒中新增病人約為270萬人，每年因腦卒中而死亡的病人約為130萬人。近年來，腦卒中年輕化趨勢明顯，我國40歲以上居民的發(fā)病率約為2%[3]，已成為我國居民死因的首要因素[4]。該疾病具有高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，成為家庭和社會(huì)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。延續(xù)性護(hù)理是指由護(hù)士長或相關(guān)負(fù)責(zé)人成立延續(xù)護(hù)理小組，對病人進(jìn)行出院指導(dǎo)，在病人出院后定期對病人進(jìn)行電話隨訪、家庭隨訪、延續(xù)心理護(hù)理、延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)等。本研究通過盡可能全面收集延續(xù)性護(hù)理在腦卒中病人中的應(yīng)用文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析的方法，驗(yàn)證延續(xù)性護(hù)理在改善腦卒中病人心理狀態(tài)及自我護(hù)理能力中的應(yīng)用效果，為今后延續(xù)性護(hù)理在腦卒中病人中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的腦卒中病人。②研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)。③干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)；干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月或6個(gè)月。④結(jié)局指標(biāo)[6-11]：抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評分、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評分、肢體運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer，F(xiàn)M)量表評分、自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)評分、日常生活能力(Barthel指數(shù))。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

以關(guān)鍵詞延續(xù)性護(hù)理、腦卒中、腦血管意外、腦梗死、生活質(zhì)量在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行檢索；以關(guān)鍵詞stroke、cerebrovascular accident、cerebral infarction、continuing care、continuing care AND stroke、continuing care AND cerebrovascular accident、continuing care AND cerebral infarction、continuing care AND quality of life在PubMed、the Cochrane Library、MedLine數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索均采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索時(shí)間均為建庫至2018年12月31日。

1.4 文獻(xiàn)篩查和資料提取

按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，閱讀全文后，進(jìn)行資料提取，提取信息包括文章第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、隨機(jī)方法、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)篩選文獻(xiàn)，提取信息后交叉核對，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，共同討論解決或選擇第3名研究者進(jìn)行判斷。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0版[12]，主要從隨機(jī)方法、分配隱藏、是否盲法、對失訪的描述、選擇性報(bào)道、其他偏倚6個(gè)方面對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。納入研究若完全滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為低度偏倚，等級為A；納入研究若部分滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為中度偏倚，等級為B；納入文獻(xiàn)若完全不滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為高度偏倚，等級為C。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)409篇，其中中文226篇，英文183篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)101篇，進(jìn)一步閱讀題目和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及不相關(guān)文獻(xiàn)245篇，閱讀全文最終納入文獻(xiàn)20篇[6-11,13-26]，在納入的20篇研究中干預(yù)組共982例，對照組共979例。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入研究 樣本量(例) 干預(yù)組對照組 干預(yù)措施 干預(yù)組對照組干預(yù)時(shí)間(個(gè)月)結(jié)局指標(biāo)李淑玲等[13]20174644常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6④馮偉[14]20163838常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理3④肖黎麗[15]20174646常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6④楊林等[16]20158282常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理3④陳泗萍[10]20143434常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6④王秀瓊[17]20175555常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理3①②溫玉枚等[18]20165050常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6①②劉輝等[19]20166464常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6①③孫彧[20]20154646常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6①③高曉汀等[21]20174545常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6②劉俊麗等[9]20164040常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6③吳宏美等[22]20164545常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6③⑤韓斗玲等[23]20173636常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6⑤姜小琴[24]20183837常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6③⑤席衛(wèi)娟等[25]20174545常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6③劉素美[8]20178080常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6①②謝永芬[26]20186060常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6⑤邱紅虹等[7]20174141常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6⑤郭翠芳[11]20183131常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理3④⑤孔岱[6]20176060常規(guī)護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理常規(guī)護(hù)理6⑤

注：①為SDS評分；②為SAS評分；③為FM評分；④為ESCA評分；⑤為Barthel指數(shù)

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 抑郁情況

有5項(xiàng)[8,17-20]研究使用了SDS評分作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.003，I2=75%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可以減輕腦卒中病人抑郁程度[SMD=-1.28，95%CI(-1.64，-0.92)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 兩組病人抑郁情況的Meta分析

2.3.2 焦慮情況

有4項(xiàng)[8,17-18,21]研究使用了SAS評分作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.000 4，I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可以減輕腦卒中病人焦慮癥狀[SMD=-1.32，95%CI(-1.83，-0.81)，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組病人焦慮情況的Meta分析

2.3.3 自我護(hù)理能力

有6項(xiàng)[10-11,13-16]研究使用了自我護(hù)理能力評分作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可以增強(qiáng)腦卒中病人的自我護(hù)理能力[SMD=3.23，95%CI(1.43，5.03)，P=0.000 4]。見圖4。

圖4 兩組病人自我護(hù)理能力的Meta分析

2.3.4 肢體運(yùn)動(dòng)功能

資源配置優(yōu)化、全生命周期成本控制、可持續(xù)發(fā)展等是我國城市軌道交通領(lǐng)域所面臨的一系列重要議題。本文基于范式理論和集約化理念，定義了城市軌道交通車輛維修集約范式這一術(shù)語，并對其內(nèi)涵和要素進(jìn)行了界定。在此基礎(chǔ)上，分析了當(dāng)前我國城市軌道交通行業(yè)典型車輛維修集約范式，并進(jìn)一步給出了車輛維修集約范式轉(zhuǎn)移趨勢。作為后續(xù)研究的理論基礎(chǔ)，本文可預(yù)見的研究方向有：

有6項(xiàng)[9,19-20,22,24-25]研究使用了肢體運(yùn)動(dòng)功能評分作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.01，I2=65%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可以促進(jìn)腦卒中病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[SMD=1.23，95%CI(0.92，1.54)，P<0.000 01]。見圖5。

2.3.5 日常生活能力

有7項(xiàng)[6-7,11,22-24,26]研究使用了日常生活能力評分作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可以提高腦卒中病人的日常生活能力[SMD=1.76，95%CI(1.21，2.30)，P<0.000 01]。見圖6。

圖6 兩組病人日常生活能力的Meta分析

2.4 敏感性分析

以自我護(hù)理能力作為觀察指標(biāo)，通過采用不同效應(yīng)模型計(jì)算效應(yīng)合并值進(jìn)行敏感性分析,Meta分析結(jié)果顯示,采用固定效應(yīng)模型分析得到數(shù)據(jù)[SMD=2.10，95%CI(1.86，2.34)，P<0.000 01]，與采用隨機(jī)效應(yīng)模型所得到的數(shù)據(jù)[SMD=3.23，95%CI(1.43，5.03)，P=0.000 4]相比，顯示本評價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定，見圖7。

圖7 兩組病人自我護(hù)理能力的Meta分析

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以減輕腦卒中病人焦慮、抑郁程度

通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組病人焦慮、抑郁程度低于對照組(P<0.05)。分析原因，腦卒中病人病情進(jìn)入穩(wěn)定期后將由醫(yī)院回歸至家庭，回歸家庭后腦卒中病人由于不能接受專業(yè)人員的康復(fù)指導(dǎo)，沒有完全適應(yīng)腦卒中發(fā)生后身體部分功能缺失而導(dǎo)致的不便[8]，缺乏對腦卒中相關(guān)知識的了解，擔(dān)心疾病的預(yù)后[18]，經(jīng)濟(jì)壓力大等原因?qū)е虏∪税l(fā)生不同程度的焦慮及抑郁。延續(xù)性護(hù)理小組通過對腦卒中病人進(jìn)行連續(xù)性、專業(yè)性的康復(fù)指導(dǎo)[17]、健康宣教及心理疏導(dǎo)，提供有效減輕焦慮、抑郁的方法，對病人的進(jìn)步給予肯定等措施[8,20]，從而減輕病人焦慮、抑郁的程度。

3.2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高腦卒中病人的自我護(hù)理能力、日常生活能力及肢體運(yùn)動(dòng)功能

通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組的日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)能力優(yōu)于對照組。腦卒中后病人會(huì)存在不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、語言障礙等[24]，嚴(yán)重影響病人的自我護(hù)理能力、日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能。延續(xù)護(hù)理小組在病人出院時(shí)發(fā)放健康指導(dǎo)手冊、日常生活管理手冊、健康聯(lián)系卡等；在病人出院后定期對病人進(jìn)行電話隨訪、上門隨訪、延續(xù)康復(fù)護(hù)理[6-7,11]等，監(jiān)督、鼓勵(lì)病人及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉并告知病人堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的意義，強(qiáng)化其自我護(hù)理意識及自我護(hù)理能力[11]，為病人提供持續(xù)性的咨詢服務(wù)，并根據(jù)病人病情的變化隨時(shí)調(diào)整延續(xù)性護(hù)理方案，全面、有效地解決病人的護(hù)理問題，從而加快病人康復(fù)的進(jìn)程，減少并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)率[13]，提高日常生活能力。

3.3 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的不足及建議

有研究顯示，目前我國延續(xù)性護(hù)理方法相對單一，大部分采用定時(shí)上門隨訪和電話隨訪兩種方法；參與延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的護(hù)理人員專業(yè)水平參差不齊[27]。國外研究表明，延續(xù)性護(hù)理的執(zhí)行者應(yīng)為高級實(shí)踐護(hù)士[28]，但我國的實(shí)施者主要是院內(nèi)護(hù)士；部分病人及家屬對實(shí)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的護(hù)士不夠信任，更多的是希望由醫(yī)生對他們進(jìn)行指導(dǎo)。因此，應(yīng)發(fā)展多種形式的延續(xù)性護(hù)理模式，以滿足不同病人的需要；篩選專業(yè)水平高的護(hù)理人員來進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，從而提高延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量同時(shí)取得病人及家屬的信任。

3.4 本研究的局限性及啟示

①僅檢索了數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的，且能全文下載的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全面而導(dǎo)致發(fā)表偏倚。②納入研究質(zhì)量偏低，大部分研究未描述是否采取隨機(jī)方法以及如何隨機(jī)，可能存在選擇偏倚；對評估者均未實(shí)施盲法，可能存在測量偏倚，均可能使研究結(jié)果的可信度受到影響。提示未來研究者應(yīng)嚴(yán)格保證臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量，注重隨機(jī)方法及盲法的實(shí)施，避免產(chǎn)生選擇和測量偏倚。③鑒于研究數(shù)量較少，各研究干預(yù)時(shí)間不同、研究設(shè)計(jì)不同和研究質(zhì)量存在較大異質(zhì)性，因此，建議在后續(xù)的研究增加研究的樣本量，改進(jìn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，使其更加科學(xué)、合理、完善。

4 小結(jié)

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理可以減輕病人焦慮、抑郁癥狀，促進(jìn)病人肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高病人自我護(hù)理能力及日常生活能力。同時(shí)，未來應(yīng)開展更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以為其臨床實(shí)踐提供進(jìn)一步的循證證據(jù)。