李月紅，辛效毅，秦慧娟，海力茜·陶爾大洪

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學藥學院，烏魯木齊 830011)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)為中軸骨骼的炎性反應、異位骨形成的全身免疫反應病變，主要由異常免疫應答引起的骶髂關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)、中軸骨骼和脊柱骨旁結(jié)締組織炎癥[1-4]，主要表現(xiàn)為下腰背及關(guān)節(jié)痛、僵硬、活動受限，嚴重影響患者生活質(zhì)量[5-7]。中醫(yī)治療AS除中藥湯劑口服[8-9]，還有針刺[10-11]、艾灸[12]、藥浴等外治方法以整體、雙向調(diào)節(jié)，既直通病灶，又可辨證施治，多靶點、多途徑、多層次地起到祛邪扶正，促進機體自身的免疫調(diào)節(jié)[13]。本研究以中醫(yī)臟象、經(jīng)絡辨證結(jié)合為思路，自擬溫督通痹方，采用溫督通痹方督灸聯(lián)合針刺治療腎虛督寒型強直性脊柱炎，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120 例AS患者均來源于2015年1月至2017年10月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科門診和住院病例，依據(jù)就診順序分為對照組、觀察組，每組60例，因自行退出、失訪等原因脫落，最后收集對照組58例、觀察組56例。對照組中男43例，女15例；年齡18～58歲，平均(33±14)歲；病程0.5～19年，平均病程(3.6±2.5)年。觀察組中男41例，女15例；年齡18～59歲，平均(34±14)歲；病程0.7～24年，平均(3.9±2.3)年。兩組患者的各項基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

符合2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組制定的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標準[14]；證型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[15]中關(guān)于大僂-腎虛督寒型相關(guān)標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡16～65歲；③至少有4周停用皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑者，且處于急性期；③心、肝、腎功能無顯著異常者；④患者對研究知情并簽署同意書。

1.4 排除標準

①合并有內(nèi)臟器官及血液方面的嚴重疾病者；②精神異常、無法配合檢測和治療者；③哺乳期及妊娠期婦女；④晚期關(guān)節(jié)嚴重畸形及殘廢者；⑤合并有其他風濕疾病和/或伴有其他血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎者；⑥對研究所用藥物過敏或治療方法不耐受者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服柳氮磺吡啶片(上海信誼嘉華藥業(yè)有限公司)，每次1 g，每日2次；塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司)，每次0.2 g，每日1次，總療程為30 d。

2.2 觀察組

采用溫督通痹方督灸聯(lián)合針刺治療。

2.2.1 針刺

患者取俯臥位，充分暴露頸及后背部皮膚，取穴以華佗夾脊穴為主，根據(jù)疼痛部位不同取頸、胸、腰段對應夾脊穴，行常規(guī)消毒，用0.35 mm×50 mm毫針向脊柱方向斜刺1～1.5寸，得氣后用平補平瀉手法，選取6組穴位采用電針，正負極左右交叉，選疏密波，留針20～30 min。每日1次，周六、周日休息，總療程為30 d。

2.2.2 督灸

患者取臥位，充分暴露施灸部位。將督灸粉(由生川烏、生南星、肉桂、細辛、乳香、沒藥、威靈仙、木瓜、伸筋草、透骨草、川芎、紅花等藥物各10 g組成，全部藥物研粉，以醋調(diào)和，做成3 cm寬、1 cm厚的藥餅)鋪在督脈大椎到腰俞穴上，將艾炷置于其上，隔5 cm處點1處，以線香點燃，全部燃盡為1壯，共灸3壯，溫度控制在40℃，以局部熱而不燙為度，施灸持續(xù)約30 min。隔日1次，總療程為30 d。

兩組治療期間避寒暑，暢情志，調(diào)飲食。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Bath AS疾病活動指數(shù)(BASDAI)、Bath AS功能指數(shù)(BASFI)

觀察兩組治療前后BASDAI和BASFI。BASDAI[16]，觀察患者過去1周的癥狀，內(nèi)容包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、肌腱端痛、晨僵程度及時間共6項，依次用a-f表示，各項采用VAS水平視力對照表來評價，BASDAI=0.2×[a＋b＋c＋d＋(e＋f)/2]；BASFI[17]，包括評價患者功能活動的8個問題及評價患者解決日常生活能力的2個問題，各項采用VAS水平視力對照表來評價，取10項問題的均值。

3.1.2 中醫(yī)癥狀積分

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[15]評定，腎虛督寒證主癥包括腰骶脊背疼痛，痛連頸項，背冷惡寒，肢節(jié)游走性疼痛，酸楚重著，或晨起腰骶、項背僵痛，或僵硬彎曲，活動不利，得溫痛減；次癥包括下肢關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟，畏寒喜暖，皮膚干燥，遺精；舌脈象包括舌苔薄或白，脈沉弦或細遲。主癥及次癥均分為正常、輕、中、重4個等級，主癥的等級對應分數(shù)記0、2、4、6分；次癥的等級對應分數(shù)記0、1、2、3分?；颊咧嗅t(yī)癥狀積分為各項評分之和。治療前后各評價1次。

3.1.3 臨床體征

記錄兩組治療前后枕墻距、指地距、胸廓活動度、脊柱活動度。

指地距：患者直立，雙足并攏，兩臂下垂伸直，雙手盡量下伸，測量指尖與地面間的距離(cm)。

枕墻距：患者靠墻直立，雙足跟緊貼墻壁，挺胸、下頦微收，雙目平視前方，測量其枕骨結(jié)節(jié)與墻壁水平方向的間距。

胸廓活動度：患者站正立直，用刻度軟尺測其第4肋間隙水平盡力呼、吸氣時的胸圍差值。

脊柱活動度：患者腿并攏立正，于患者髂后上嵴連線和脊柱交接點處與量具一端圓心重合，量具另一端置于患者第7頸椎的棘突位置，讀取并記錄此時量具顯示的角度值；讓患者盡力直膝向前彎腰，兩臂自然下垂，保持雙腿并攏，讀取并記錄此時量具顯示的角度值。計算兩次記錄角度值之間的差值。

3.1.4 實驗室檢查

檢測治療前后血ESR(魏氏法)、CRP(ELISA法)水平。

3.1.5 安全性評價

于治療前、治療后，分別檢測患者血、尿常規(guī)及肝腎功能，記錄治療期間不良事件。

3.2 療效標準

參照AS國際工作組評定標準(ASAS20、ASAS50、ASAS70)中ASAS20改善達標率[18]，對療效進行評價。ASAS20指與初次就診值比較，以下4個指標中有3個改善至少達到20%，并且絕對分值至少有1分的進步。4個主要評價指標包括疾病總體評價(PGA評分)、脊柱疼痛(VAS評分)、功能指數(shù)(BASFI)、脊柱炎癥(BASDAI后兩項的平均值)。

顯效：4個指標均改善達到20%，同時其他均達到ASAS20改善達標率標準。

有效：達到ASAS20改善達標率標準。

無效：未達到ASAS20改善達標率標準。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

對照組、觀察組總有效率分別為55.2%、78.6%，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及體征比較

兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分、枕墻距、指地距與治療前比較均明顯減少(P＜0.05)，胸廓活動度、脊柱活動度均較治療前改善(P＜0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后實驗室指標及BASDAI、BASFI比較

兩組治療后ESR、CRP、BASDAI、BASFI均顯著低于同組治療前(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及體征比較 (±s)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及體征比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 時間 中醫(yī)癥狀積分(分) 枕墻距(cm) 指地距(cm) 胸廓活動度(°) 脊柱活動度(°)對照組 治療前 47.77±21.67 2.81±1.22 22.37±16.07 3.22±1.47 27.06±14.22治療后 33.13±11.451) 2.07±0.871) 19.20±16.131) 3.83±1.221) 34.82±10.581)觀察組 治療前 48.22±20.98 2.78±1.24 23.01±15.86 3.40±1.49 28.13±14.58治療后 18.02±7.351)2) 1.46±0.841)2) 9.72±11.451)2) 4.22±1.251)2) 44.34±10.901)2)

表3 兩組治療前后實驗室指標及BASDAl、BASFl比較 (±s)

表3 兩組治療前后實驗室指標及BASDAl、BASFl比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 時間 ESR(mm/h) CRP(mg/L) BASFI BASDAI對照組 治療前 37.78±13.26 18.79±8.69 5.27±1.13 5.11±1.22治療后 24.29±9.851) 14.86±7.311) 3.13±1.111) 3.74±0.941)觀察組 治療前 35.71±12.74 18.27±7.81 5.49±1.26 5.17±1.08治療后 15.44±7.631)2) 9.21±5.061)2) 1.53±1.061)2) 2.10±0.801)2)

3.5 不良反應

治療期間，出現(xiàn)2例督灸后局部皮膚瘙癢，于2～3 d后消失，并未對患者的生活及治療造成影響。兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能檢測均未發(fā)現(xiàn)異常。

4 討論

迄今為止，對強直性脊柱炎發(fā)病機制的認識尚不清楚，?？紤]和感染、免疫等多方因素有關(guān)[19]。西醫(yī)以非甾體類抗感染藥、慢作用免疫抑制劑、生物類治療藥物聯(lián)合為主要療法，近期療效迅速，但遠期療效不理想且存在多種不良反應。中醫(yī)學認為，本病屬“痹證”范疇，起病多以腎虛、督虧為基礎，正氣虛而復感風寒、濕熱等外邪為標，瘀血貫穿疾病始終[20]。應用絡病的理論[21-22]，本病以慢性下腰痛、脊背僵硬、足跟痛為主要臨床表現(xiàn)，與腎經(jīng)關(guān)系密切，與督脈、膀胱經(jīng)的經(jīng)絡循行交疊，而夾脊穴為經(jīng)外奇穴，與脊柱夾持伴行，故云：“蓋腰者腎之府，人身之大關(guān)節(jié)，諸經(jīng)皆貫于腎而絡于腰，故腎經(jīng)一虛而腰痛諸病作矣。”多年的臨床經(jīng)驗提示本病由于先天腎陽虛衰，督脈失養(yǎng)，外感寒邪，內(nèi)寒同外寒相結(jié)合導致脊柱僵硬疼痛，強直變形，以腎虛督寒型為主。

本研究選用溫督通痹方督灸聯(lián)合針刺綜合治療方法，源自臟腑、經(jīng)絡辨證相結(jié)合的學術(shù)觀點，匯經(jīng)絡、腧穴、藥物、艾灸作用于一爐，有補腎、強督、通痹之效，可直接作用于病根。溫督通痹方中生川烏、細辛、肉桂，藥性辛熱，可搜剔入骨之風寒，為除痹止痛之佳品；其中生川烏，性熱、味辛、有大毒，功效以祛風除濕、溫經(jīng)止痛為主。并配以生南星以消腫痛；威靈仙取其祛風濕、通經(jīng)絡、散癖積之效；木瓜入肝、脾、腎三經(jīng)，本方取其舒筋活絡化濕之功；透骨草、伸筋草以祛風散寒、通絡止痛；乳香、沒藥系油膠樹脂，具有活血舒筋止痛之效；川芎有活血行氣、祛風止痛的功能，系“血中之氣藥”。諸藥合用，并制成散劑行督灸治療，從而達到補火助陽、溫通氣血、通絡止痛之效。與此同時，溫督通痹方中多種中藥成分經(jīng)現(xiàn)代藥理學研究表明均有調(diào)節(jié)骨代謝水平、鎮(zhèn)痛、減輕免疫炎癥反應及改善血流變的作用，因此有利于降低患者的血清炎癥因子水平[23-25]。

根據(jù)中醫(yī)學理論“經(jīng)筋-皮部-督脈及自控調(diào)節(jié)系統(tǒng)”在人體中的作用，本研究配合針灸治療以促進局部氣血運行，活血通絡止痛，通利關(guān)節(jié)。選用華佗夾脊穴施針，直通病灶并深入臟腑，起到扶正祛邪、調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡的整體作用?，F(xiàn)代研究表明，針灸的刺激可改善微循環(huán)，使椎旁肌肉緊張、痙攣得到緩解，并減輕、消除炎癥，達到鎮(zhèn)痛效果，改善脊柱關(guān)節(jié)的功能活動，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能[26-27]。針刺脊中、華佗夾脊穴、阿是穴，可益精填髓、化瘀通絡，改善血流變，增加骨組織血液循環(huán)，從而促進細胞修復受損骨骼。

本研究是在AS常規(guī)治療的基礎上配合針灸，并對普通艾灸進行改良的一種獨特治療方法，采用溫督通痹方藥灸聯(lián)合針刺治療，能夠溫通經(jīng)脈、補火助陽，使火熱之力滲透骨髓，從而使邪氣祛除體外，兩者聯(lián)合可改善病灶微循環(huán)，使椎旁肌肉緊張、痙攣得到緩解，具有協(xié)同作用且效果獨到[28]。研究結(jié)果提示，溫督通痹方藥灸聯(lián)合針刺治療腎虛督寒型AS臨床療效確切，可改善患者主要臨床癥狀及體征，對癥狀積分、VAS疼痛評分、患者脊柱及胸廓活動情況的改善，縮短晨僵時間等方面均優(yōu)于常規(guī)西藥治療。同時可降低AS患者的ESR、CRP水平，而ESR、CRP均是評價疾病活動度的主要指標。

綜上所述，本研究應用中藥、針刺、督灸三法合治，效果獨特，且患者便于接受，值得臨床應用。