雷慧姝，嚴(yán)華杰，周嘉平

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802)

疼痛是肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)最突出的癥狀，常因天氣變化或勞累而引發(fā)，延誤診治后更會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。應(yīng)用針刺治療肩周炎的臨床經(jīng)驗頗多，腹針治療肩周炎療效確切[1-3]，而埋線療法可以在減少針刺頻率的同時保證療效，故將二者結(jié)合。腹針是一種以神闕系統(tǒng)為核心，通過針刺腹部的特定穴位治療疾病的新療法，其理論源于薄智云[4-5]。腹針分為八卦針法和神龜全息法兩種，筆者應(yīng)用的為后者。本研究自2014年5月至2015年4月收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者60例，隨機分為治療組30例、對照組30例，觀察腹針埋線配合運動法治療肩周炎的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年5月至2015年4月前來就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者共60例，隨機分為治療組30例、對照組30例。治療組中男13例，女17例；平均年齡(53±9)歲；平均病程(7.48±2.56)個月。對照組中男10例，女20例；平均年齡(56±6)歲；平均病程(6.32±3.01)個月。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①肩部疼痛以活動時和夜間尤甚，肩部有壓痛；②肩關(guān)節(jié)上舉、外展、內(nèi)旋、后伸等活動受限；③伴有不同程度粘連。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～65歲；③病程1年以內(nèi)；④同意參與試驗并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中晚期肩周炎患者；②肩關(guān)節(jié)已明顯活動受限，出現(xiàn)僵硬現(xiàn)象；③有嚴(yán)重心、肺、肝等疾病或有精神異常、認知障礙等神志疾病不能配合治療者；④不能堅持治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用腹針埋線配合肩部運動法。先在腹部患側(cè)滑肉門附近找一壓痛點，以這一點為頂點，在斜左下和右下各45°角距離頂點1寸的距離，定位出一個三角形即三角針，其中主穴取中脘、商曲(健)、滑肉門再配合針三角[7]。腹部埋線進針后即刻要求患者配合肩部運動[8]，且通過改變針尖方向?qū)ふ易罴阎踩朦c并產(chǎn)生酸、麻、脹、痛為宜，隨即患者肩部活動能改善最大程度后為最佳植入點植入線體，線體材料為聚對二氧環(huán)己酮-PPDO生物高分子可降解材料線(天津市東南恒生醫(yī)用科技有限公司，生產(chǎn)批號為20150902)。7 d治療1次，1個月為1個療程。

2.2 對照組

給予傳統(tǒng)針刺治療。取肩髃、肩貞、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷穴，針刺得氣后留針20 min。起針后囑患者活動患側(cè)配合肩部運動以達到最大活動程度為準(zhǔn)。每周針刺3次，1個月為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肩關(guān)節(jié)活動功能

肩關(guān)節(jié)功能活動變化程度采用Melle功能評分[9]對肩部的5個基本動作進行評價，記錄評分。肩外展＜30°為3分，30°～90°為2分，91°～120°為1分，120°為0分；肩中立位外旋，0°為3分，0°～20°為2分，＞20°為1分；手到頸項，不能為3分，困難為2分，較容易為1分，正常為0分；手到脊柱，不能為3分，到S1水平為2分，到T12水平為1分，到T12以上為0分；手到嘴，完全喇叭征為3分，部分喇叭征為2分；肩內(nèi)收≤40°為1分，肩內(nèi)收0°為0分。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)疼痛

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[10]判定。將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，由患者移動尺標(biāo)并停留在最能代表其疼痛程度處。從0至疼痛處的厘米數(shù)即疼痛的分數(shù)，在每次治療前后均測1次并記錄。

0分：無疼痛。

3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受。

4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置。

7～10 分：有強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

治療前綜合評定疼痛及肩關(guān)節(jié)功能，起針后即刻評定其肩關(guān)節(jié)活動時疼痛及活動能力評分，1個月后復(fù)測。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評定量表評定。

治愈：癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常。

顯效：癥狀明顯減輕或消失，關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常或有輕度活動受限。

有效：癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動較前改善。

無效：治療后癥狀、體征無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由專人錄入，采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.3%，對照組為86.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)Melle功能評分比較

治療組治療前肩關(guān)節(jié)Melle功能評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組首次治療后即刻、治療1個月肩關(guān)節(jié)Melle功能評分均有下降(P＜0.05)，治療組首次治療后即刻、治療1個月肩關(guān)節(jié)Melle功能評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明兩組治療后肩關(guān)節(jié)活動能力都有改善，但治療組改善明顯優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)Melle功能評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)Melle功能評分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與首次治療后即刻比較2)P＜0.05；與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 首次治療后即刻 治療1個月治療組 30 8.45±3.33 7.03±1.621)2)3) 4.35±1.511)2)3）對照組 30 7.41±3.49 6.31±1.271)2) 5.31±1.631)2)

3.4.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較

治療組治療前肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組首次治療后即刻、治療1個月肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均有下降(P＜0.05)，治療組首次治療后即刻、治療1個月肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明兩組治療后肩關(guān)節(jié)疼痛都有減輕，但治療組療效明顯優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與首次治療后即刻比較2)P＜0.05；與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 首次治療后即刻 治療1個月治療組 30 7.25±1.02 4.63±1.021)2)3) 2.32±1.661)2)3)對照組 30 6.02±1.85 5.90±1.661)2) 4.23±1.941)2)

3.5 不良反應(yīng)

治療過程中，治療組中有8例次感覺針刺時有刺痛，經(jīng)過調(diào)整無特殊不適；有6例次出現(xiàn)局部青紫、瘀血，未經(jīng)特殊處理好轉(zhuǎn)。對照組患者中有1例次發(fā)生暈針，經(jīng)常規(guī)處理無特殊不適；有13例次感覺針刺時有刺痛，經(jīng)過調(diào)整無特殊不適；有5例次出現(xiàn)局部青紫、瘀血，未經(jīng)特殊處理好轉(zhuǎn)。

4 討論

“不通則痛”是中醫(yī)學(xué)對于疼痛的認識，通過腹部經(jīng)穴的持久刺激配合局部運動法治療肩周炎可達到腧穴的空間調(diào)整作用來平衡陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)。

4.1 選穴原則

神龜全息論可通過對腹部穴位的空間調(diào)整作用達到刺激對應(yīng)肢體的功能障礙，從而調(diào)整陰陽、疏通閉阻的經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮了經(jīng)穴的空間調(diào)節(jié)作用。本研究中通過手法刺激經(jīng)穴“得氣”產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感瞬間激活經(jīng)穴發(fā)揮作用，線體植入穴位內(nèi)后可持續(xù)刺激經(jīng)穴發(fā)揮作用。在腹針的選穴上根據(jù)神龜全息規(guī)律，找到頸肩部對應(yīng)的穴位。中脘為胃之募穴，胃與脾相表里，淺刺中脘可補脾胃；滑肉門為足陽明胃經(jīng)穴，胃為水谷之海，化生精微，其經(jīng)氣多氣多血，淺刺可以疏通上肢經(jīng)氣；商曲為足少陰腎經(jīng)穴，在“腹部全息圖”中位于頸與肩的結(jié)合部[11]，取健側(cè)之穴為“左病右治，右病左治”之意，再取患側(cè)肩部疼痛部位在滑肉門周圍淺刺，可達到行血止痛的目的。諸穴合用可以調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，貫通氣血，以緩解疼痛。腹針的應(yīng)用可對患者肩部疼痛即刻發(fā)揮作用[12]，可有效地改善肩部肌肉痙攣和疼痛并達到改善肩關(guān)節(jié)功能活動的作用。

4.2 埋線的應(yīng)用

本研究選用聚對二氧環(huán)己酮-PPDO生物高分子可降解材料線體用于埋植治療，與傳統(tǒng)羊腸線穴位埋線相比，很大程度上減少了患者術(shù)后過敏、結(jié)節(jié)和感染率[13-14]，具有良好的生物降解性、生物相容性和可吸收性的高聚物且不易產(chǎn)生過敏反應(yīng)等特點。因此埋線的應(yīng)用，首先要選擇合適的線體，確保線體的吸收且降低排異反應(yīng)[15]。穴位埋線作為針灸的衍生科目，最早來源于留針理論[16-17]。穴位埋線是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)、可吸收線體作為載體、穴位為媒介、長效針感為核心，對慢性頑固性疾病療效甚佳[18]。其療效的發(fā)揮在于穴位內(nèi)線體的持久刺激及其代謝吸收的生化反應(yīng)來刺激經(jīng)絡(luò)以防治疾病的方法，換而言之，穴位埋線是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑等理論為基礎(chǔ)架構(gòu)，運用傳統(tǒng)針灸理論結(jié)合現(xiàn)代生物科學(xué)發(fā)展出來的綜合性治療方法，是融合穴位封閉、針刺、刺血、機體組織損傷后的修復(fù)及多效應(yīng)于一體的復(fù)合性治療方法。穴位埋線亦是針灸學(xué)理論與生化科學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是一種新興的穴位刺激療法，為針灸療法在臨床上的創(chuàng)新和發(fā)展。其針具刺激產(chǎn)生的針刺效應(yīng)和埋線時滲血起到的刺血效應(yīng)，起到了短期速效作用，埋線后穴位發(fā)生了機體組織損傷的后作用，且線體隨著時間推移從強到弱的刺激起到了陰陽平衡作用[19-20]。針刺的長效機制雖未從古籍中明確標(biāo)出，但其理論的記載早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，針刺療效的關(guān)鍵是“氣至有效”?！鹅`樞·終始》：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之。”《素問·離合真邪論》：“靜以久留?！边@可認為是埋線療法產(chǎn)生的理論來源。留針的方法用來加強鞏固療效，留針后來又演變出埋針，用來進一步加強針刺效應(yīng)，延長刺激的時間，以增加療效。穴位埋線是在留針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具備了留針?biāo)哂械淖饔?，以線代針亦保持了針刺的持續(xù)作用又可良性代謝，避免了機體受針體損害的可能，其對穴位產(chǎn)生一種緩慢、柔和、持久、良性的“長效針感效應(yīng)”，長期發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)作用，達到“深納而久留之，以治頑疾”的效果。

本研究結(jié)果表明腹針埋線配合運動法充分利用針刺止痛與運動止痛的協(xié)同作用，具有入針無痛(或微痛)的特點[21]，操作簡便、療效持久。傳統(tǒng)針灸治療肩周炎多在四肢取穴，遠近結(jié)合發(fā)揮針刺作用的同時會產(chǎn)生穴位得氣后的強烈酸脹感，讓患者在留針期間難免不適，且療程較長，需要患者就診的頻率較高。而該方法避免了傳統(tǒng)針灸強烈的得氣感和留針久時易導(dǎo)致暈針的不適感，使治療更有針對性。腹部選穴后植入線體在穴位內(nèi)的長效刺激明顯減少了治療的頻率，方便了就診，提高依從性及臨床療效。

4.3 不足與展望

本研究對腹部埋線法與局部針刺進行比較，且療效明顯，但礙于依從性和病例采集的困難等方面，未應(yīng)用腹針埋線和腹針針刺局部刺激療法來對比療效。后期研究中可將腹針局部不同刺激法作為對比進行研究，以進一步明確腹針埋線療法的有效性。