安 鑫 張連運(yùn) 逄 艷 趙增翠 王振華 臧運(yùn)華

進(jìn)展性中風(fēng)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展性腦梗死，進(jìn)展性腦梗死(PIS)是腦卒中的一個(gè)臨床亞型,進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率占急性腦梗死的26%～33%[1]，此病是影響患者及時(shí)康復(fù)的頑疾，也是困擾診治醫(yī)師的難題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)在研究進(jìn)展性腦卒中發(fā)病機(jī)制方面，劉逾前等[2]認(rèn)為不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是腦血管事件發(fā)生的重要原因，也是急性缺血性腦卒中進(jìn)展的重要發(fā)病機(jī)制。國(guó)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道不充分的側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致缺血半暗帶的擴(kuò)大甚至進(jìn)一步壞死，是進(jìn)展性腦卒中發(fā)生的重要機(jī)制。易興陽(yáng)等[4]認(rèn)為缺血性腦卒中急性期氧自由基、異常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)等低灌注缺血區(qū)域產(chǎn)生的組織代謝產(chǎn)物一方面較正常生成多，另一方面機(jī)體的處理能力下降，導(dǎo)致腦組織神經(jīng)細(xì)胞功能異常，對(duì)急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響。郭振方等[5]認(rèn)為hs-CRP是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胡曉飛等[6]研究認(rèn)為缺血性腦卒中患者血清纖維蛋白原水平是急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡管給予積極抗血小板聚集、降脂及腦保護(hù)治療等，但是仍有患者卒中繼續(xù)進(jìn)展。因而中醫(yī)中藥治療進(jìn)展性中風(fēng)受到重視。本病屬于“中風(fēng)逆候”，從中醫(yī)病機(jī)看屬于“雜合之病”，需要給予“雜合之藥”。2015年12月—2016年12月，筆者采用基于中風(fēng)玄府理論的加減小續(xù)命湯治療急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取上述時(shí)期在我院住院的急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)患者60例。將患者隨機(jī)分成2組：對(duì)照組30例，其中男22例，女8例；年齡47～77歲，平均(64.43±8.55)歲。觀察組30例，其中男性23例，女7例；年齡54～75歲，平均(64.70±6.87)歲。對(duì)照組和觀察組的NIHSS評(píng)分分別為(10.05±2.89)分和(10.07±2.60)分。2組患者的基線因素具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組(1996年)制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案(合訂本)》中的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。中風(fēng)病證候要素診斷參照《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[10]。進(jìn)展性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后6 h至7 d內(nèi)經(jīng)過(guò)或者未經(jīng)過(guò)治療的病情仍繼續(xù)進(jìn)展的急性缺血性腦中風(fēng)患者，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評(píng)分增加 2 分或以上; 行顱腦CT或MRI掃描排除梗死后出血及腦出血，患者年齡40～80歲，發(fā)病時(shí)間在 1 周之內(nèi)，性別不限，NIHSS 評(píng)分≤20 分?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)腦梗死恢復(fù)期及后遺癥期患者，急性期腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、消化道出血患者，由腦腫瘤、腦外傷、血液病等疾病引起的中風(fēng)患者，TIA 患者，以及合并其他內(nèi)科及精神系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者，本次發(fā)病已經(jīng)進(jìn)行動(dòng)靜脈溶栓治療的急性期腦中風(fēng)患者，女性妊娠期或哺乳期患者，嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)及中藥過(guò)敏史的患者。

1.4 治療方法對(duì)照組按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2010》給予常規(guī)對(duì)癥支持治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服加減小續(xù)命湯治療，處方：麻黃 6 g，桂枝10 g，杏仁10 g，赤芍 20 g，人參 10 g，當(dāng)歸20 g，川芎 15 g，生姜 30 g，黃芩15 g，生石膏30 g，水蛭6 g，防風(fēng)10 g，白附子6 g，防己6 g，炙甘草 6 g。日1劑，水煎服，分3次服用，每次 150 ml，行鼻胃管進(jìn)食者予以鼻飼給藥。2組均治療2周，由山東省黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供所用藥品。

1.5 觀察指標(biāo)療效觀察：中醫(yī)癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))[11]：療效指數(shù)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)÷療前評(píng)分×100%。臨床緩解：治療后癥狀和體征明顯改善(療效指數(shù)≥95%)；顯效：治療后癥狀和體征明顯改善(70%≤療效指數(shù)<95%)；有效：治療后癥狀和體征有改善(30%≤療效指數(shù)<70%)；無(wú)效：治療后癥狀和體征無(wú)明顯減輕或加重者(療效指數(shù)<30%)。臨床總體印象評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS 評(píng)分參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)的評(píng)定原則。本量表用于評(píng)定患者神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分缺損狀態(tài)，最高分 42分。安全性觀察：觀察用藥后患者有無(wú)不良反應(yīng)，進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)，肝功能腎功能等檢查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及療效比較治療結(jié)束后2組中醫(yī)證候評(píng)分均較用藥前明顯改善(P<0.05)，觀察組證候改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組總有效率73.33%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候要素比較治療后觀察組內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀等證候要素均改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組僅在內(nèi)風(fēng)證候要素下降明顯(P<0.05)，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

表2 2組患者中醫(yī)臨床證候療效比較 (例，%)

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候要素分布特征 (例，%)

2.3 2組患者治療前后NIHSS 評(píng)分評(píng)分比較2組NIHSS 評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較 (例，

2.4 2組患者治療前后hs-CRP、FIB比較治療后2組hs-CRP、FIB與治療前相比均顯著降低(P<0.05)，同時(shí)觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (例，

注：hs-CRP:高敏C反應(yīng)蛋白，F(xiàn)IB:纖維蛋白原

2.5 2組患者安全性指標(biāo)監(jiān)測(cè)治療前后2組未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能異常及其他不良反應(yīng)。

3 討論

《靈樞·刺節(jié)真邪論》提出：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！盵12]指出“內(nèi)虛邪中”是中風(fēng)的根源，也是進(jìn)展性中風(fēng)的根源。邪正虛實(shí)變化貫穿在中風(fēng)病全過(guò)程和預(yù)后轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。而金元名醫(yī)劉河間把“玄府者，汗空”(《素問(wèn)·水熱穴論》)這一狹義玄府概念擴(kuò)大化，認(rèn)為“玄府者，無(wú)物不有”，并認(rèn)為“玄府者,氣出入升降之道路門(mén)戶也,人之……神、識(shí)能為用者,皆升降出入之通利也”，他認(rèn)為玄府閉塞不通或開(kāi)闔失常,可致氣、血、津、液、精、神的升降出入障礙而形成各種病變,如氣失宣通、血瘀痰阻、神無(wú)所用等。并首次提出中風(fēng)玄府病機(jī)“玄府閉塞、氣血不通、神機(jī)不遂”。進(jìn)展性缺血性中風(fēng)有其特殊性，不僅為虛實(shí)夾雜之證，還為“中風(fēng)逆候”。古人對(duì)于疾病發(fā)展進(jìn)程預(yù)后的判斷，以漸愈為順，以加重為逆，《王旭高臨證醫(yī)案》云：“虛者補(bǔ)之，是為大法。虛不受補(bǔ)，謂之逆候”。針對(duì)這一現(xiàn)象，現(xiàn)代醫(yī)家李里等[13]認(rèn)為進(jìn)展性腦卒中在早期加重時(shí)，其證以風(fēng)、火熱、痰、瘀兼夾為主。林曉敏等[14]認(rèn)為風(fēng)證是中風(fēng)病發(fā)病初證候，進(jìn)展性缺血性卒中的核心證候?yàn)閮?nèi)火證和痰濕證。這和本研究結(jié)果相吻合，本研究患者證候要素以內(nèi)風(fēng)，兼夾痰濕、血瘀、內(nèi)火為主，觀察組治療后上述要素改善較明顯，但是氣虛證候要素改善不明顯，并且證候評(píng)分相對(duì)較重，預(yù)后相對(duì)差，這也符合中風(fēng)逆候特點(diǎn)。故我們認(rèn)為急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)病的的病機(jī)是在“內(nèi)虛邪中”的基礎(chǔ)上，腦玄府氣機(jī)出入升降異常，“玄府閉密……氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入”，并引起風(fēng)象、火象、痰象、瘀象等病理變化，從“中風(fēng)玄府理論”角度重新詮釋急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)中醫(yī)病機(jī)，就是“內(nèi)虛邪駐，玄府絀急”。因此治法上遵循內(nèi)虛不能驟補(bǔ)，治風(fēng)先調(diào)氣機(jī)。急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)以暢通腦之玄府，恢復(fù)其氣機(jī)升降出入之常為治療大法。急性進(jìn)展缺血性中風(fēng)作為中風(fēng)逆候，內(nèi)虛邪中，風(fēng)、痰、火、瘀作祟，單一治療療效不佳。喻嘉言在《寓意草》提出:“治雜合之病，須用雜合之藥”，近代鄭國(guó)慶等[15]提出治療復(fù)雜中風(fēng)病可用外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、氣、痰、火之藥，并體現(xiàn)于一方之內(nèi)，所以選雜合之方，以調(diào)腦之氣機(jī)，暢通玄府，兼顧補(bǔ)虛，清火，化痰瘀。程門(mén)雪[16]分析續(xù)命湯類方，其中有諸藥兼顧散風(fēng)、清熱、溫經(jīng)、補(bǔ)虛等，具有雜合之方藥的特點(diǎn)。調(diào)氣、順氣，開(kāi)通玄府正是小續(xù)命湯類方等風(fēng)藥代表方劑特長(zhǎng)。小續(xù)命湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》，治療“卒中風(fēng)……口目不正，舌強(qiáng)不能言”。我們結(jié)合前期研究，在原方基礎(chǔ)上組方加減小續(xù)命湯，以麻黃、桂枝、防風(fēng)、白附子等辛溫風(fēng)藥疏風(fēng)溫脈通玄府；以人參補(bǔ)氣，芍藥、當(dāng)歸、川芎活血行氣緩急通玄府，防己、水蛭活血利水通玄，杏仁宣肺降氣通玄；黃芩、生石膏透郁火，清濁毒以通腦之玄府；生姜去痰下氣化瘀以通玄府，如此寒熱相濟(jì)、消補(bǔ)共施，使風(fēng)火痰瘀得清，真氣內(nèi)生，玄府通暢，氣血流行。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[17]， 祛風(fēng)藥促進(jìn)膽固醇代謝，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)橹饕l(fā)病機(jī)制的急性進(jìn)展性缺血性腦卒中治療意義深遠(yuǎn); 有研究提到[17]風(fēng)藥的腦保護(hù)作用，可以促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)的建立, 增加缺血腦組織的灌注，改善急性進(jìn)展性缺血性卒中患者的預(yù)后。王月華等[18]取小續(xù)命湯復(fù)方進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯有效成分組對(duì)腦缺血有較好保護(hù)作用。陳立峰等[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)續(xù)命湯具有抗血小板聚集作用，并改善腦灌注， 增加缺血腦組織的血液循環(huán),減輕缺血腦組織的病理?yè)p傷。王晉平等[20]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)目前認(rèn)為復(fù)方小續(xù)命湯整方具有改善腦循環(huán)、增加清除脂質(zhì)過(guò)氧化物的活性等作用。本研究明顯降低hs-CRP、FIB水平顯示了加減小續(xù)命湯可能通過(guò)上述藥理作用改善急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)病預(yù)后。

本研究應(yīng)用加減小續(xù)命湯治療急性進(jìn)展性缺血腦卒中臨床療效突出，創(chuàng)新了加減小續(xù)命湯對(duì)急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)的治療實(shí)踐并體現(xiàn)了其臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣。從“中風(fēng)玄府理論”角度重新詮釋急性進(jìn)展性缺血性中風(fēng)中醫(yī)病機(jī)即“內(nèi)虛邪駐，玄府絀急”，豐富了急性缺血性進(jìn)展性腦卒中的中醫(yī)病機(jī)研究。但是本研究觀察時(shí)間較短，研究樣本較小是不足之處，也是我們以后努力提高的方向。