賈志偉，邢賀楠，翁艷，劉曉川

1應(yīng)急總醫(yī)院（煤炭總醫(yī)院）消化內(nèi)科，北京100029

2北京和睦家醫(yī)院內(nèi)鏡室，北京1000160

原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤， 病情進(jìn)展較快，多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期。目前，手術(shù)切除術(shù)為原發(fā)性肝癌的主要治療方法，但是絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者由于未能及時(shí)確診而錯(cuò)失了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，因此，早期診斷對(duì)于原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后具有重要的意義[1]。臨床上，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是肝癌的重要血清學(xué)指標(biāo)，但是該指標(biāo)也具有一定的局限性，尤其是AFP在肝硬化、肝炎患者血清中的水平也會(huì)升高，因此，尋找原發(fā)性肝癌更為特異性的標(biāo)志物具有重要意義[2]。本研究探討了α-1-B糖蛋白（alpha-1-B glycoprotein，A1BG）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，ATⅢ）、玻連蛋白（vitronectin，VN）在肝癌中的表達(dá)情況及其單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝癌的診斷價(jià)值，以期為臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1—12月應(yīng)急總醫(yī)院（煤炭總醫(yī)院）收治的54例乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為乙肝）相關(guān)性原發(fā)性肝癌患者（肝癌組）、44例乙肝肝硬化患者（肝硬化組）、50例乙肝患者（肝炎組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）等影像學(xué)檢查或病理學(xué)檢查證實(shí)；②檢測(cè)前未行放療、化療等抗腫瘤治療；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等。肝癌組中，男33例，女21例；年齡為33～69歲，平均年齡為（59.04±8.10）歲。肝硬化組中，男24例，女20例；年齡為30～72歲，平均年齡為（61.03±9.11）歲。肝炎組中，男30例，女20例；年齡為35～74歲，平均年齡為（60.82±9.55）歲。另選取同期體檢的50例健康者為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并肝、腎等重要臟器疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②妊娠期或哺乳期婦女。50例健康者中，男35例，女15例；年齡為20～68歲，平均年齡為（58.69±8.59）歲。4組受試者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法

于患者入院后1周、健康者體檢當(dāng)天抽取全部受試者的清晨空腹外周靜脈血3 ml于分離膠促凝管中，以3000 r/min離心30 min，分離上層血清后，置于-80°C冰箱中低溫保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附測(cè)定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清ATⅢ、VN水平，采用免疫比濁法測(cè)定A1BG濃度，所有試劑盒均購(gòu)自浙江愛(ài)康生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較各組受試者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平以及不同分期肝癌患者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平。A1BG的正常值為550～1400 mg/L，ATⅢ的正常值為230～350 mg/L，VN的正常值為3.125～200 ng/ml。三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，以三項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果判定為陽(yáng)性，有一項(xiàng)出現(xiàn)陰性結(jié)果則判定為陰性。以病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)檢測(cè)3種腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；A1BG、ATⅢ和VN聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝癌的診斷效能采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組受試者血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較

4組受試者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肝癌組患者的血清A1BG和VN水平均高于肝硬化組、肝炎組和對(duì)照組患者，ATⅢ水平低于肝硬化組、肝炎組和對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肝硬化組患者的血清A1BG水平低于肝炎組，但高于對(duì)照組；肝硬化組患者的血清ATⅢ水平低于肝炎組和對(duì)照組，VN水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝硬化組患者的血清VN水平與肝炎組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝炎組患者血清中A1BG和VN水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝炎組和對(duì)照組患者的血清ATⅢ水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 4組受試者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較（±s）

表1 4組受試者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較（±s）

注：a與對(duì)照組比較，P＜0.05；b與肝炎組比較，P＜0.05；c與肝硬化組比較，P＜0.05

組別肝癌組（n=54）肝硬化組（n=44）肝炎組（n=50）對(duì)照組（n=50）F值P值780.04±112.03a b c 580.05±105.20a b 650.11±120.54a 480.40±75.49 74.697＜0.05 200.10±60.55a b c 240.04±57.69a b 270.17±70.04 280.14±41.33 19.812＜0.05 410.39±94.30a b c 345.03±80.44a 360.55±90.45a 278.10±77.33 20.701＜0.05 A1BG（ml/L）ATⅢ（ml/L）VN（ng/ml）

2.2 不同分期肝癌患者血清 A 1BG、ATⅢ和VN水平的比較

不同分期肝癌患者的血清A1BG、ATⅢ水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同分期肝癌患者的血清VN水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅲ期肝癌患者的血清A1BG水平高于Ⅱ期和Ⅰ期肝癌患者，ATⅢ水平低于Ⅱ期和Ⅰ期肝癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅱ期肝癌患者的血清A1BG水平高于Ⅰ期，ATⅢ水平低于Ⅰ期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同分期肝癌患者的VN水平組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同分期肝癌患者血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較（±s）

表2 不同分期肝癌患者血清A1BG、ATⅢ和VN水平的比較（±s）

注：a與Ⅰ期比較，P＜0.05；b與Ⅱ期比較，P＜0.05

A1BG（ml/L）ATⅢ（ml/L）VN（ng/ml）689.10±67.20 740.04±78.22a 893.82±91.20a b 31.142＜0.05 230.10±30.14 193.42±32.74a 182.49±30.33a b 10.417＜0.05 408.38±80.34 413.44±78.83 407.02±81.14 0.034＞0.05Ⅰ（n=15）Ⅱ（n=20）Ⅲ（n=19）F值P值TNM分期

2.3 血清 A 1BG、ATⅢ和VN單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值

以A1BG、ATⅢ和VN檢測(cè)值作為自變量，以病理診斷結(jié)果作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，Logistic回歸方程：Logit（P）=-7.902+0.011X1-0.019X2+0.010X3，其中，X1、X2和 X3分 別 代 表A1BG、ATⅢ和VN，最終得到A1BG、ATⅢ和VN三項(xiàng)聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的概率預(yù)測(cè)值（PRE_1）。將A1BG、ATⅢ和VN及三項(xiàng)聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的概率預(yù)測(cè)值進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，三者聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的曲線(xiàn)下面積最大，為0.934（95%CI：0.900～0.967），而 A1BG、ATⅢ和VN 三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的曲線(xiàn)下面積依次降低。（表3、圖1）

表3 血清 A 1BG、ATⅢ和VN單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值

圖1 A1BG、ATⅢ和VN單獨(dú)及聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的ROC曲線(xiàn)

3 討論

原發(fā)性肝癌屬于臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是目前世界范圍內(nèi)病死率極高的腫瘤之一，目前，中國(guó)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，患者預(yù)后極差，有研究顯示，原發(fā)性肝癌患者的5年生存率不足5%[3-4]。目前認(rèn)為原發(fā)性肝癌的發(fā)生和發(fā)展是多因素、多階段的過(guò)程，一般認(rèn)為原發(fā)性肝癌主要是由乙肝病毒、丙肝病毒慢性感染或者黃曲霉毒素造成的肝硬化演變而成。目前，原發(fā)性肝癌的主要治療手段為手術(shù)切除，但是由于原發(fā)性肝癌進(jìn)展迅速，絕大部分患者就診時(shí)已發(fā)展至晚期階段，失去了最佳的治療機(jī)會(huì)，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于延長(zhǎng)原發(fā)性肝癌患者的生存時(shí)間具有重要意義[5]。近年來(lái)，臨床診斷肝癌的方式較多，如影像學(xué)檢查等常用的檢查方法可以明確肝癌的具體分期和分級(jí)，但是對(duì)于操作者的經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備質(zhì)量的依賴(lài)性較強(qiáng)，而且對(duì)于腫瘤直徑＜2 cm的病灶以及良惡性病灶的鑒別診斷也具有局限性。病理學(xué)檢查是肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在部分患者中可能出現(xiàn)假陰性的現(xiàn)象，而且在操作的過(guò)程中也可能會(huì)發(fā)生腫瘤破裂從而存在播散種植的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。近年來(lái)，腫瘤標(biāo)志物的檢查在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其中，AFP是原發(fā)性肝癌診斷中應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物，但其診斷的靈敏度和特異度均較低，尤其是在肝炎、肝硬化患者的病情發(fā)生急劇惡化時(shí)，AFP水平也會(huì)明顯升高，而且在妊娠或者炎性反應(yīng)過(guò)程中，AFP也存在假陽(yáng)性的結(jié)果，而在部分原發(fā)性肝癌患者中也存在AFP陰性或者靈敏度較低的情況，目前臨床尚無(wú)更為可靠的血清標(biāo)志物取代AFP在肝癌診斷中的地位[8]。近年來(lái)，對(duì)于惡性腫瘤的研究越來(lái)越多地集中在蛋白質(zhì)水平，研究顯示，一旦機(jī)體出現(xiàn)異常，體內(nèi)的蛋白質(zhì)會(huì)發(fā)生細(xì)微的變化，這對(duì)于疾病的發(fā)生具有重要的提示作用，尤其是在惡性腫瘤患者中伴隨著多種蛋白質(zhì)的表達(dá)發(fā)生異常，有學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤也屬于蛋白質(zhì)缺陷性疾病，因此，尋找特異性的蛋白質(zhì)指標(biāo)對(duì)于原發(fā)性肝癌的診斷和治療具有重要意義[9-10]。

本研究分析了原發(fā)性肝癌、肝炎、肝硬化以及健康人群體內(nèi)多種蛋白質(zhì)因子的變化情況，其中，A1BG屬于免疫球蛋白超家族分子之一，是參與肝細(xì)胞再生過(guò)程的重要糖蛋白，其在肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝癌中的水平呈現(xiàn)依次升高的趨勢(shì)，但是對(duì)于其在惡性腫瘤中的作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入研究，但是其診斷原發(fā)性肝癌的特異度較低。本研究結(jié)果顯示，A1BG診斷原發(fā)性肝癌的特異度僅為68.75%，因此，A1BG單獨(dú)作為原發(fā)性肝癌的篩查指標(biāo)仍需要慎重，而且對(duì)于肝炎患者而言，由于病毒刺激導(dǎo)致患者肝臟的代償性再生能力增強(qiáng)，從而導(dǎo)致該項(xiàng)指標(biāo)可能會(huì)出現(xiàn)代償性升高，從而出現(xiàn)誤診或漏診的現(xiàn)象[11-12]。ATⅢ又稱(chēng)肝素輔因子Ⅰ，是一種單鏈糖蛋白，主要在肝臟內(nèi)合成，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物。研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶與肝素結(jié)合是形成抗凝作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在肝素缺乏的情況下，抗凝血酶的作用減弱?？鼓甘悄缸钪匾囊种莆?，正常情況下，循環(huán)血漿中幾乎不存在肝素，但是在肝臟疾病中，抗凝血酶的活性降低，導(dǎo)致了肝細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞均出現(xiàn)不同程度的損傷，原發(fā)性肝癌發(fā)生后由于肝臟受損，導(dǎo)致ATⅢ合成減少，惡性腫瘤組織發(fā)生崩解和壞死，會(huì)釋放促凝血物質(zhì)并破壞纖溶系統(tǒng)的平衡狀態(tài)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，ATⅢ在原發(fā)性肝癌患者血清中的水平較低，其診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度為68.50%，無(wú)法滿(mǎn)足臨床需求，考慮多數(shù)原發(fā)性肝癌患者合并基礎(chǔ)類(lèi)疾病，因此可能對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)產(chǎn)生影響，從而影響了其診斷效能。VN又稱(chēng)血清擴(kuò)散因子，主要是由單鏈糖蛋白組成，一般存在于人體的血漿與細(xì)胞外基質(zhì)中，通過(guò)與細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合從而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，參與細(xì)胞外基質(zhì)的構(gòu)成與調(diào)控，在腫瘤細(xì)胞的遷移過(guò)程中起重要作用，其過(guò)度表達(dá)提示腫瘤的進(jìn)展和細(xì)胞增殖過(guò)程[15]。本研究結(jié)果顯示，肝癌組患者的血清A1BG和VN水平均高于肝硬化組、肝炎組和對(duì)照組患者，ATⅢ水平低于肝硬化組、肝炎組和對(duì)照組患者（P＜0.05），說(shuō)明A1BG和VN在肝癌中的水平較高，而ATⅢ水平較低。另外，本研究分析了不同分期肝癌患者的血清A1BG、ATⅢ和VN水平，結(jié)果顯示，Ⅲ期肝癌患者的血清A1BG水平高于Ⅱ期和Ⅰ期肝癌患者，ATⅢ水平低于Ⅱ期和Ⅰ期肝癌患者（P＜0.05）。Ⅱ期肝癌患者的血清A1BG水平高于Ⅰ期，ATⅢ水平低于Ⅰ期（P＜0.05），說(shuō)明隨著肝癌分期的增加，患者的A1BG水平逐漸升高，而ATⅢ水平逐漸降低。在診斷肝癌的價(jià)值方面，通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷肝癌的ROC曲線(xiàn)下面積為0.934，靈敏度為92.60%，特異度為82.64%，說(shuō)明A1BG、ATⅢ和VN三者聯(lián)合診斷肝癌具有較高的靈敏度和特異度，通過(guò)采用聯(lián)合診斷的方法能夠進(jìn)一步提升對(duì)肝癌的診斷效能，有利于臨床對(duì)肝癌的診斷。

綜上所述，肝癌中血清A1BG和VN水平較高，而ATⅢ水平較低，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝癌具有較高的診斷價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。本研究的優(yōu)勢(shì)在于證實(shí)了A1BG、ATⅢ和VN三者聯(lián)合檢測(cè)在肝癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)可以獲得最大的診斷價(jià)值，提升對(duì)肝癌的診斷效果，但是本研究納入患者數(shù)量有限，也未能對(duì)上述指標(biāo)和AFP進(jìn)行對(duì)比分析，可能存在一定的偏倚，因此還有待進(jìn)一步深入論證分析。