謝京典，徐慧杰

棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科，湖北襄陽(yáng)441200

胃癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，高發(fā)于老年人群，其病死率在各類(lèi)惡性腫瘤中位居前列[1]。胃癌患者的主要臨床癥狀為吞咽困難、上腹不適、嘔吐、惡心及消化道出血等，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是胃癌患者死亡的主要因素。胃癌主要分為彌散型、腸型和混合型三類(lèi)，彌散型胃癌是胃癌細(xì)胞之間缺乏連接蛋白銜接，導(dǎo)致腫瘤在漿膜腔內(nèi)彌散性生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，且近年來(lái)彌散型胃癌的比例正在逐漸擴(kuò)大。彌散型胃癌是一類(lèi)分化差和胃遠(yuǎn)端發(fā)病的癌癥，臨床上主要治療方法是手術(shù)和化療[2]。腹腔鏡輔助D2胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其應(yīng)用于彌散型進(jìn)展期胃癌的臨床療效及復(fù)發(fā)情況仍有待研究[3]。替吉奧+奧沙利鉑（SOX）方案對(duì)于抑制腫瘤的形成，降低腫瘤細(xì)胞活性有著良好的臨床療效，且不良反應(yīng)較小[4]。長(zhǎng)鏈非編碼 RNA（long chain noncoding RNA，lncRNA）BC200是在人類(lèi)神經(jīng)細(xì)胞中特異性表達(dá)的一種lncRNA，正常人體中l(wèi)ncRNA BC200水平較低，但在腫瘤組織中卻顯著表達(dá)，與腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移存在密切關(guān)系，白細(xì)胞介素-33（interleukin-33，IL-33）可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的形成，促進(jìn)胃癌細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。本研究采用SOX方案聯(lián)合腹腔鏡輔助D2胃癌根治術(shù)對(duì)彌散型進(jìn)展期胃癌進(jìn)行治療，并探討其對(duì)血清lncRNA BC200和IL-33的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2012年1月至2015年1月彌散型進(jìn)展期胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理穿刺活檢和勞倫分型[5]確診為彌散型進(jìn)展期胃癌；②生存期＞3個(gè)月；③既往無(wú)放、化療史及手術(shù)治療史；④治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)間＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎或心肺等嚴(yán)重功能障礙；②不耐受手術(shù)及化療者；③合并其他惡性腫瘤；④存在認(rèn)知功能障礙或精神疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入78例彌散型進(jìn)展期胃癌患者，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組39例。觀察組中，男性24例，女性15例；年齡44～84歲，平均（58.6±3.9）歲；腫瘤直徑1～10 cm，平均（4.3±0.8）cm；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期14例。對(duì)照組中，男性22例，女性17例；年齡41～82歲，平均（57.4±4.1）歲；腫瘤直徑1～10 cm，平均（4.2±0.7）cm；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期15例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑和TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予腹腔鏡輔助D2胃癌根治術(shù)治療，取平臥位，所有患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。在患者左上腹部放置套管針，建立氣腹，腹腔內(nèi)壓設(shè)置為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），通過(guò)腹腔鏡觀察患者盆腔和腹腔并確定腫瘤位置，在近結(jié)腸緣處進(jìn)入小網(wǎng)膜囊行胃及周?chē)馨徒Y(jié)清掃術(shù)。在上腹正中行5 cm切口，并用切口保護(hù)器維持切口，采用荷包鉗切斷并夾閉食管下端，取出胃癌組織，建立消化道并放置引流管，關(guān)閉腹腔，常規(guī)縫合切口。觀察組在此基礎(chǔ)上給予SOX方案化療，于每日早晚餐后口服替吉奧膠囊，體表面積＜1.25 m2服用 40 mg，1.25～1.50 m2服用 50 mg，＞1.50 m2服用60 mg；第1天至第14天聯(lián)合靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2；每3周為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定 依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.0版（response evaluation criteria in solid tumors 1.0，RECIST 1.0）[6]進(jìn)行療效判定：完全緩解（complete response，CR），癌癥病灶完全消失4周及以上；部分緩解（partial response，PR），腫瘤病灶體積縮小30%以上，持續(xù)4周及以上；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），癌癥病灶縮小小于30%或增大小于20%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），癌癥病灶增大大于20%?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定 所有患者在治療前和治療后3個(gè)月于清晨空腹抽取靜脈血5 ml，3500 r/min離心10 min取上清，進(jìn)行分裝后，留待檢測(cè)使用。檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類(lèi)抗原 50（carbonhydrate antigen 50，CA50）、糖類(lèi)抗原 72-4（carbonhydrate antigen 72-4，CA72-4）和糖類(lèi)抗原 19-9（carbonhydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。采用Auto Lumo A2000化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀和磁微?；瘜W(xué)發(fā)光試劑盒，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 lncRNABC200測(cè)定 提取RNA，取250 μl分裝的血清加入750 μl Trizol試劑，混勻后靜置10 min；再加入 200 μl氯仿，振蕩30 s后靜置15 min；12 000 r/min離心15 min取上清，在上清中加入500 μl異丙醇混勻，-20℃冰箱保存過(guò)夜，4000 r/min離心10 min取沉淀。逆轉(zhuǎn)錄獲得cDNA，所有操作按照逆轉(zhuǎn)錄試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。上游引物：5'-CTCAGGGAGGCTAAGAGGCG-3'，下游引物：5'-TTTCCTTTTTCTGGAGAACGGG-3'，由 Riobio公司設(shè)計(jì)。熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)Ct值，具體操作按照熒光定量PCR試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。以GAPDH為內(nèi)參基因，采用2-△△Ct公式計(jì)算lncRNABC200相對(duì)表達(dá)量。

1.3.4 IL-33測(cè)定 取血清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)所有患者治療前后的IL-33水平。

1.3.5 手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后2年生存率和無(wú)瘤生存率所有患者術(shù)后統(tǒng)計(jì)切口感染、腹腔出血、吻合口瘺、胃排空障礙和腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況；并統(tǒng)計(jì)術(shù)后2年生存率和無(wú)瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者總有效率為74.4%（29/39），高于對(duì)照組的 35.9%（14/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.987，P=0.021）。（表1）

表1 兩組彌散型進(jìn)展期胃癌患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

治療前，兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CEA、CA50、CA72-4和CA19-9水平均較治療前降低，觀察組患者CEA、CA50、CA72-4和CA19-9水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組彌散型進(jìn)展期胃癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.3 lncRNABC200和IL-33水平的比較

治療前，兩組患者lncRNA BC200和IL-33水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者lncRNA BC200和IL-33水平均較治療前降低，觀察組患者lncRNA BC200和IL-33表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后 2年生存率和無(wú)瘤生存率的比較

兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后2年生存率和無(wú)瘤生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表3 治療前后兩組彌散型進(jìn)展期胃癌患者lncRNA BC200和IL-33水平的比較

表4 兩組彌散型進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后 2年生存和無(wú)瘤生存的比較

3 討論

在中國(guó)，胃癌是高發(fā)性惡性腫瘤，在所有惡性腫瘤中發(fā)病率高居第2位[7]。彌散型進(jìn)展期胃癌的發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌感染、環(huán)境、食物和遺傳等多種因素有關(guān)，手術(shù)治療是彌散型進(jìn)展期胃癌治療的常見(jiàn)方式，但是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者出血量較多，術(shù)后康復(fù)緩慢，預(yù)后較差[8]。腹腔鏡輔助D2胃癌根治術(shù)利用了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、失血少，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合SOX方案化療可以顯著提升臨床治療效果。本研究結(jié)果表明，觀察組患者總有效率為74.4%（29/39），高于對(duì)照組35.9%（14/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。替吉奧是一種新型的氟尿嘧啶藥物，由黏膜保護(hù)劑奧替拉西鉀、生化調(diào)節(jié)藥物吉美嘧啶和5-氟尿嘧啶前體替加氟組合而成，吉美嘧啶能夠抑制5-氟尿嘧啶的降解速度，從而保障胃癌患者機(jī)體5-氟尿嘧啶濃度，延長(zhǎng)藥物抗腫瘤時(shí)間，加上奧替拉西鉀對(duì)于胃黏膜的保護(hù)和修復(fù)作用，其治療優(yōu)勢(shì)顯著[9-10]。奧沙利鉑是第3代的抗癌鉑類(lèi)藥物，能夠顯著抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，降低腫瘤細(xì)胞活性，對(duì)人體的毒性傷害較小。黃正明[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用SOX方案治療彌散型進(jìn)展期胃癌可以提升腹腔鏡輔助D2胃癌根治術(shù)的治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，這與本研究的結(jié)果相一致。

CEA是臨床上公認(rèn)的腫瘤標(biāo)志物，其對(duì)于結(jié)直腸癌、胃癌等的療效和預(yù)后監(jiān)測(cè)十分敏感。彌散型進(jìn)展期胃癌患者CA50水平顯著高于正常人群，可能與其細(xì)胞惡化糖基轉(zhuǎn)移酶活性變化有關(guān)[12]。CA72-4是診斷良、惡性腫瘤的主要參考指標(biāo)，對(duì)于彌散型進(jìn)展期胃癌的診斷和監(jiān)測(cè)具有很大的價(jià)值。CA19-9與胃癌患者分期有著顯著關(guān)系，分期越高，CA19-9水平也越高。因此，通過(guò)CEA、CA50、CA72-4和CA19-9水平的監(jiān)測(cè)可以清楚地了解彌散型進(jìn)展期胃癌患者治療前后腫瘤變化情況。本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者CEA、CA50、CA72-4和CA19-9水平均較治療前降低，觀察組患者CEA、CA50、CA72-4和CA19-9水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明SOX方案聯(lián)合腹腔鏡輔助D2胃癌根治術(shù)治療彌散型進(jìn)展期胃癌顯著抑制了腫瘤細(xì)胞活性；同時(shí)，治療后，兩組患者lncRNA BC200和IL-33水平均較治療前降低，觀察組患者lncRNA BC200和IL-33水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。lncRNA是一種不編碼蛋白質(zhì)的長(zhǎng)度為200個(gè)核苷酸以上的RNA，lncRNA中多種分子如H19和HOX等與腫瘤的發(fā)生有著密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，其在非小細(xì)胞肺癌、胃癌、乳腺癌和卵巢癌等癌癥細(xì)胞的發(fā)生、增殖、侵襲和遷移中有著重要的作用[13-14]。IL-33能夠通過(guò)c-Jun氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）信號(hào)和基質(zhì)裂解素2-細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2（stromelysin 2-extracellular regulated protein kinase1/2，ST2-ERK1/2）信號(hào)通路促進(jìn)胃癌的侵襲及轉(zhuǎn)移，對(duì)于彌散型進(jìn)展期胃癌患者病情的診斷、進(jìn)展和預(yù)后有著重要的參考意義[15-16]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后2年生存率和無(wú)瘤生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療安全性較高，并能顯著提升患者遠(yuǎn)期生存率。綜上所述，采用SOX方案聯(lián)合腹腔鏡輔助D2胃癌根治術(shù)對(duì)彌散型進(jìn)展期胃癌的治療效果相比于腹腔鏡輔助D2胃癌根治術(shù)單一治療優(yōu)勢(shì)顯著，能夠顯著改善患者lncRNA BC200和IL-33水平，從而抑制腫瘤增殖和炎性反應(yīng)，可明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，且安全性較高。