蔣漢卿

四川省樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院普外科 (四川樂山 614000)

臨床上，中低位直腸癌手術(shù)多需保留永久性腸造口，隨著直腸癌術(shù)治療理念的不斷改進(jìn)及吻合器的廣泛應(yīng)用，患者的保肛需求逐漸增加，保肛手術(shù)應(yīng)用率不斷增高[1]。吻合口瘺是低位直腸癌前切除術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，可能會(huì)引發(fā)吻合口周圍炎、彌漫性腹膜炎、盆腔感染等，甚至危及患者的生命健康[2]?；啬c造瘺是目前預(yù)防吻合口瘺的重要方法，受到廣大患者的認(rèn)可[3]。本研究旨在探討中低位直腸癌術(shù)后回腸造瘺對(duì)預(yù)防吻合口瘺的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年6月于我院行中低位直腸癌術(shù)治療的72例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(38例)和試驗(yàn)組(34例)。試驗(yàn)組男24例，女10例；年齡46～67歲，平均(56.63±3.25)歲；腫瘤分型，腫塊型18例，潰瘍型14例，縮窄型2例；Dukes分期，A期6例，B期21例，C期7例。對(duì)照組男26例，女12例；年齡46～67歲，平均(56.63±3.25)歲；腫瘤分型，腫塊型20例，潰瘍型15例，縮窄型3例；Dukes分期，A期8例，B期20例，C期10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 回腸造瘺指征

肛緣與吻合口間距離<6 cm；吻合器切割圈不完整；術(shù)中吻合操作較為困難；術(shù)中失血過多，血壓較低，吻合口局部張力過高或局部血供欠佳；腸道準(zhǔn)備效果欠佳；術(shù)前合并腸梗阻；近端腸管血運(yùn)不暢；患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。

1.3 方法

對(duì)照組未行回腸造瘺，試驗(yàn)組給予回腸造瘺，具體如下。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前叮囑患者戒煙戒酒，術(shù)前2 d開始進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)前1 d利用蓖麻油導(dǎo)瀉，并對(duì)腸道進(jìn)行清潔。(2)具體方法：全身麻醉，患者取膀胱截石位，術(shù)中遵循全直腸系膜切除原則進(jìn)行操作，常規(guī)游離腫瘤，切除全直腸系膜，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，利用弧形切縫器于直腸擬切斷處近端閉合后切斷；兩組均采用雙吻合技術(shù)，吻合口與肛緣的距離<6 cm；吻合完成后，檢查上下切割圈，確保其完整性，將0.9%氯化鈉注射液注入患者盆腔內(nèi)，沖洗盆腔，縫合盆底腹膜，確保吻合口處于腹膜外，并將骶前引流管放置于吻合口后方；試驗(yàn)組于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做一直徑約2.5 cm的切口，逐層切開進(jìn)入腹部，距離回盲部20～30 cm處將回腸拖出腹壁，橡膠皮管經(jīng)回腸系膜置于患者皮膚上，間斷縫合皮膚及腸壁；縱行切開造瘺口腸管1～2 cm，使其形成雙腔蕈狀乳頭造口，并粘貼造口袋，術(shù)后3個(gè)月行造瘺口還納。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組吻合口瘺發(fā)生率、住院時(shí)間及術(shù)后感染情況，術(shù)后感染包括切口感染、盆腔感染、肺部感染；于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月利用卡氏評(píng)分法(KPS)評(píng)定兩組生命質(zhì)量，KPS評(píng)分總分為100分，分值越高代表生命質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺發(fā)生率

試驗(yàn)組吻合口瘺發(fā)生率為5.88%(2/34)，低于對(duì)照組的23.68%(9/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.393，P=0.036<0.05)。

2.2 術(shù)后感染率

試驗(yàn)組術(shù)后感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后感染發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=4.639，aP=0.031

2.3 住院時(shí)間及生命質(zhì)量

試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組KPS評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，且試驗(yàn)組KPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院時(shí)間及KPS評(píng)分比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05

3 討論

隨著全直腸系膜切除術(shù)及雙吻合器技術(shù)的發(fā)展，雙吻合器在直腸癌患者的治療中獲得廣泛應(yīng)用，尤其是低位及超低位結(jié)直腸吻合中，可降低永久性造瘺的應(yīng)用率，減輕患者痛苦，但吻合口瘺的發(fā)生率卻持續(xù)升高。吻合口瘺是直腸癌手術(shù)患者尤其是低位直腸癌保肛手術(shù)患者的主要并發(fā)癥，且吻合口瘺的發(fā)生極大地增高了患者的病死率[4]。雖然醫(yī)療技術(shù)水平逐年發(fā)展，但直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率仍未得到降低。

吻合口瘺的發(fā)生主要與以下因素相關(guān)：(1)合并腸梗阻；(2)合并腸管擴(kuò)張水腫；(3)合并糖尿病、高血壓、器官功能不全等；(4)高齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況較差；(5)吻合口血運(yùn)較差；(6)吻合口位置過低；(7)術(shù)中吻合效果不佳；(8)用力排便、排氣等導(dǎo)致壓力劇增[5-6]。本研究對(duì)行低位直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組吻合口瘺發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明中低位直腸癌術(shù)后回腸造瘺可預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。

回腸造瘺優(yōu)勢(shì)在于：(1)小腸血運(yùn)豐富，閉合后吻合口可獲取豐富血供，促進(jìn)切口愈合，降低吻合口瘺發(fā)生率；(2)術(shù)后可早期進(jìn)食，補(bǔ)充身體所需營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；(3)還納時(shí)無須進(jìn)入腹腔，降低腸梗阻發(fā)生率；(4)遠(yuǎn)端造口處于開放狀態(tài)，還納前可行充分的腸道準(zhǔn)備，降低吻合口感染率；(5)遠(yuǎn)端腸管未完全閉合，允許少量腸液經(jīng)過，降低腸炎發(fā)生率[7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，表明中低位直腸癌術(shù)后回腸造瘺可降低患者術(shù)后感染率，縮短住院時(shí)間；分析其原因在于回腸造瘺可降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)表達(dá)，進(jìn)而減輕患者全身炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后感染率，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的控制還可加快腸功能恢復(fù)速度，使患者提前禁食，為腸道提供更好的保護(hù)屏障，減少腸道細(xì)菌侵襲，進(jìn)而降低感染發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組KPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明中低位直腸癌術(shù)后回腸造瘺的應(yīng)用可提升患者生命質(zhì)量。

綜上所述，中低位直腸癌術(shù)后回腸造瘺可降低吻合口瘺及術(shù)后感染發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，提升患者生命質(zhì)量。