劉雨威 郝晶 連艷娜 顧秋伶 何堯 邵金花 趙彩杰 陳長香

(華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

目前，全世界糖尿病患者約1.71億，到2030年預(yù)計將增長至現(xiàn)在的兩倍，而糖尿病相關(guān)的認知功能障礙也在大幅度增加，特別是造成執(zhí)行功能受損〔1，2〕。執(zhí)行功能受損可能會使糖尿病患者自我管理能力下降，血糖水平惡化和增加危險因素的風(fēng)險〔2〕。執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價測驗 (BADS)最大特點是具有生態(tài)有效性，可測查和預(yù)測在日常生活中的執(zhí)行功能障礙，這是目前其他執(zhí)行功能的研究方法所不具備的〔3〕。本研究首次應(yīng)用BADS評估2型糖尿病患者的執(zhí)行功能，分析糖尿病患者睡眠與抑郁和執(zhí)行功能的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1對象 選取2013年5月至2014年5月在唐山市3家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的280例2型糖尿病患者。男149例，女131例，年齡40～82歲，平均年齡為(51.72±8.79)歲。納入標準：符合中國糖尿病協(xié)會1999年頒布的2型糖尿病診斷標準〔4〕；年齡≥40歲；意識清楚，可有效溝通，能完整完成評測者；對該研究項目知情，并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重腦血管病史(包括出血性和缺血性)；其他具有認知功能改變的中樞神經(jīng)損傷疾病，如顱腦外傷、一氧化碳中毒、酒精依賴、重型精神病及精神藥物濫用等；有其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史和嚴重低血糖和酮癥昏迷史；有嚴重的心臟、肝臟、腎臟功能障礙及惡性腫瘤。

1.2方法 將BADS用于執(zhí)行功能評估。共包括六項子測驗：①規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗：以考察受試者的注意和抑制能力為主；②動作計劃測驗：以考察受試者計劃能力為主；③找鑰匙測驗：以考察受試者解決問題能力為主；④時間判斷測驗：以考察受試者的時間感為主；⑤動物園測驗：主要考察受試者計劃能力、對事物的理解能力、判斷能力；⑥修訂的六元素測驗：它側(cè)重于主題規(guī)劃，組織，監(jiān)控和認知靈活性及工作記憶的能力。通過初步評分再將每個項目轉(zhuǎn)換為標準分數(shù)(錯誤率越高，分數(shù)越低)。單項賦值0～4分，總分0～24分，分值越低說明執(zhí)行功能越差。將匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)用于測評上述人員的睡眠質(zhì)量，共7個維度23個條目，每個維度評分賦值0～3分，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。自評抑郁量表(SDS)用于測評上述人員的抑郁狀態(tài)，共20個條目，分正向評分題和反向評分題，按0～3分賦值，抑郁指數(shù)=各條目累計分數(shù)和/80。指數(shù)<0.50為無抑郁，0.50～0.59為輕微至輕度抑郁，0.60～0.69為中度至重度，≥0.70為重度抑郁。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進行F檢驗和t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般因素分析 性別與動作計劃、找鑰匙、總分項有關(guān)(P<0.05)；受教育程度與規(guī)則轉(zhuǎn)換、動作計劃、總分項有關(guān)(P<0.05)；年齡與規(guī)則轉(zhuǎn)換、動物園路線、修訂元素和執(zhí)行功能總分有關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.2睡眠及抑郁狀況與執(zhí)行功能障礙的相關(guān)性分析 睡眠與規(guī)則轉(zhuǎn)換、總分項相關(guān)(P<0.05)；抑郁程度與規(guī)則轉(zhuǎn)換、動作計劃、修訂六元素及執(zhí)行能力總分項相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表1 一般因素與執(zhí)行功能障礙的相關(guān)性

與其他組比較：1)P<0.05;表2同

表2 2型糖尿病睡眠及抑郁狀況與執(zhí)行功能障礙的相關(guān)性

3 討 論

本研究結(jié)果與Valiente-Barroso等〔5〕對糖尿病患者認知功能的社會統(tǒng)計學(xué)研究結(jié)果一致，可能與糖尿病患者在社會、經(jīng)濟、心理、行為等因素方面的差異相關(guān)。此外，文化程度也影響糖尿病患者的執(zhí)行功能，并且是執(zhí)行功能的保護性因素〔5〕。受教育水平可能與患者理解問題、解決問題和自我管理能力相關(guān)。本研究顯示年齡也是影響糖尿病患者執(zhí)行功能的因素之一。年齡與認知功能負相關(guān)，是缺血性腦損傷和認知障礙的影響因素〔5，6〕。隨著增齡，2型糖尿病患者血管反應(yīng)的改變及內(nèi)皮障礙導(dǎo)致的血流改變會促進認知功能的衰退〔7〕。

本研究中睡眠障礙患者(每天平均睡眠少于5 h)執(zhí)行功能水平較低，無睡眠障礙患者計劃能力等執(zhí)行功能總體水平較高。睡眠慣性、睡眠穩(wěn)態(tài)和生理過程調(diào)控認知，包括反應(yīng)時間、記憶、情緒和警覺性〔8〕。老年人睡眠障礙與糖尿病具有一定的關(guān)系，可能是通過神經(jīng)內(nèi)分泌代謝紊亂、呼吸系統(tǒng)障礙、炎癥反應(yīng)等機制對老年人糖尿病的發(fā)生、發(fā)展起重要作用〔9〕。同時，2型糖尿病患者中肥胖人數(shù)居多，而肥胖患者多有睡眠阻塞性呼吸暫停。睡眠阻塞性呼吸暫停與注意力、記憶力和執(zhí)行功能受損相關(guān)，是促進認知功能衰退的相關(guān)性因素〔10，11〕。

本研究中抑郁患者的注意及抑制能力、計劃能力、組織、監(jiān)控和認知靈活性、工作記憶等執(zhí)行功能總體水平較低。Shin等〔12〕在研究中也指出2型糖尿病輕中度抑郁患者解決問題的能力受損，中度抑郁患者自我管理能力受損，部分原因是解決問題的能力受損。以上結(jié)果得到了日本學(xué)者研究印證，他們認為情緒與功能相互關(guān)聯(lián)，焦慮抑郁會降低執(zhí)行功能〔13〕。Joseph等〔14〕也認為晝夜皮質(zhì)醇曲線的擾動、抑郁和糖尿病之間存在機制聯(lián)系。長期高皮質(zhì)醇水平，會導(dǎo)致各種糖皮質(zhì)激素受體豐富的大腦區(qū)域結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，這些區(qū)域是情緒和認知功能的基礎(chǔ)區(qū)域，包括海馬、杏仁核和前額皮質(zhì)。因此，糖尿病患者常有抑郁癥，抑郁癥的存在會干擾患者的糖尿病治療，使血糖控制難以實現(xiàn)。慢性或復(fù)發(fā)性抑郁與海馬萎縮相關(guān)〔15，16〕，影響患者的學(xué)習(xí)和記憶能力。大量研究證實，抑郁癥和2型糖尿病可通過不同的病理機制損害大腦的前額葉皮層。二者共存時，額葉和頂葉通路之間信息傳遞無效，導(dǎo)致其通路活性降低；同時，二者共存還會引起下丘腦-垂體軸失調(diào)，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素合成增加和其負反饋調(diào)節(jié)能力削弱〔17〕，影響糖尿病患者的血糖水平，加重疾病的發(fā)展。

綜上所述，糖尿病患者的執(zhí)行功能與睡眠質(zhì)量及抑郁密切相關(guān)，而睡眠質(zhì)量又與抑郁有密切的關(guān)系，提示醫(yī)護人員對糖尿病患者的情緒和睡眠狀況應(yīng)同時進行監(jiān)測，并對其心理癥狀進行積極干預(yù)，幫助患者控制負性情緒，改善睡眠質(zhì)量，提高患者執(zhí)行功能，改善患者生活質(zhì)量。