李芬 李詩陽 馮奇桃

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311)

感染性疾病一直為臨床研究的熱點，相對于重癥監(jiān)護病房(ICU)的老年人群，感染性疾病往往是致死的直接因素〔1,2〕。留置中心靜脈導管(CVC)主要為滿足患者液體復蘇、靜脈營養(yǎng)及血流動力學監(jiān)測，為重癥患者搶救的重要依賴途徑。在重癥監(jiān)護病房CVC置管率也相對較高，中心靜脈導管相關(guān)性血行感染(CRBSI)也成為院內(nèi)感染的重要原因，統(tǒng)計資料顯示〔3〕：CRBSI的病死率高達12%～25%。本研究探討重癥監(jiān)護病房老年人群發(fā)生CRBSI預后的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 以2016年1月至2019年1月海南醫(yī)學院院重癥監(jiān)護病房74例老年CRBSI為研究對象，其中死亡18例(24.32%)設(shè)為死亡組，存活56例設(shè)為對照組，納入及排除標準：研究對象均符合《血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南》〔4〕的CRBSI 診斷標準，中心靜脈導管留置大于72 h，外周靜脈血或?qū)Ч芗舛思毦囵B(yǎng)至少一次陽性結(jié)果，并能排除其他感染源，注意排除置管72 h內(nèi)死亡或放棄治療的研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。研究對象及其家屬享有知情權(quán)。

1.2研究方法 收集研究對象基本資料并建立數(shù)據(jù)庫，一般情況具體包括：年齡、性別、診斷、脈搏、血壓、體溫、入院急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分、ICU住院時間、實驗室檢查參數(shù)(血常規(guī)、生化指標、血氣分析等)、CVC留置情況(置管時間、拔除管時間)，以不同臨床轉(zhuǎn)歸分組，比較兩組預后的各可能影響因素，Logistic回歸分析CRBSI 死亡的高危因素。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同轉(zhuǎn)歸組CRBSI影響預后單因素分析 不同轉(zhuǎn)歸組年齡、APACHEⅡ評分、實驗室指標血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、C反應蛋白(CRP)、乳酸(Lac)及出現(xiàn)癥狀至拔管時間均與CRBSI預后有關(guān)，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。不同轉(zhuǎn)歸組間性別、住院時間、白細胞計數(shù)(WBC)、K+、Na+、Cl-、肌酐(Cr)、pH及置管時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2不同轉(zhuǎn)歸組CRBSI影響預后多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，高齡、高APACHEⅡ評分、低Alb、高CRP、高Lac及出現(xiàn)癥狀至拔管時間延長為CRBSI預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 不同轉(zhuǎn)歸組CRBSI影響預后的單因素分析

表2 不同轉(zhuǎn)歸組CRBSI影響預后多因素Logistic回歸分析

3 討 論

中心靜脈置管技術(shù)在重癥監(jiān)護室應用較為廣泛，為危重病人血流動力學監(jiān)測、靜脈營養(yǎng)及血管活性藥物維持的主要途徑，而置管所引起的相關(guān)并發(fā)癥尤其血行感染也是臨床所急需解決的嚴重問題。感染增加了患者原發(fā)疾病治療的難度，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔。多數(shù)患者尤其在免疫防御能力低下的老年人群，CRBSI往往為患者致死的直接原因。據(jù)研究資料顯示〔5〕：在歐美等發(fā)達國家，CRBSI已上升為院內(nèi)感染發(fā)生的第3位，病死率高達25%～30%。

本研究中死亡組高齡患者較為多見，高齡危重患者普遍機體器官功能退化、免疫防御能力低下，對藥物不良反應多，相對治療效果差多預后不良。APACHEⅡ評分為綜合各客觀的生理參數(shù)反映疾病嚴重程度的指標，包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分與危重癥患者預后關(guān)系密切。Alb由肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成的功能蛋白，也是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標，其生理功能與運輸及維持血漿膠體滲透壓有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)〔6〕：低水平Alb降低了危重患者免疫防御能力，對于腦出血等疾病患者可增加腦水腫及多器官衰竭發(fā)生概率。也有臨床研究證明〔7〕對于低Alb危重癥患者補充大量Alb可降低危重患者的死亡率。CRP為機體的急性時相反應蛋白，CRP的大幅升高與機體的應激反應、細菌感染密切相關(guān)，有學者認為〔8〕CRP可作為診斷CRBSI的早期指標，其升高的程度對疾病嚴重程度及預后評估均有重要的指示作用。Lac對組織器官缺氧較為敏感，也是反映機體休克糾正與否的指標之一。研究發(fā)現(xiàn)〔9〕：機體的Lac水平與感染性休克嚴重程度、療效及患者的預后均關(guān)系密切，危重癥患者血Lac升高多預示患者預后不良。CRBSI發(fā)生后臨床的處理對患者的預后極為關(guān)鍵。有臨床研究顯示〔10〕：血行感染的預后取決于感染病原菌的種類，對于部分革蘭陽性球菌，及時的抗生素治療在保留導管的情況下可以控制感染的進展，而部分革蘭陰性菌抗生素療效欠佳，這與血流激活了革蘭陰性菌的生物被膜及黏附能力有關(guān)。國外有研究顯示〔11〕，對于鮑曼不動桿菌引起的CRBSI，及時拔管可提高抗感染治療療效從而降低患者的死亡率。